ID：1645415
时间：2023-08-02 14:30:06
上传者：曹czj总结的选材不能求全贪多、主次不分，要根据实际情况和总结的目的，把那些既能显示本单位、本地区特点，又有一定普遍性的材料作为重点选用，写得详细、具体。总结书写有哪些要求呢？我们怎样才能写好一篇总结呢？这里给大家分享一些最新的总结书范文，方便大家学习。
医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。
在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。
整体社会因素主要有以下几点：
一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。
二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。
三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。
造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。
筹集与支出是保证基金安全正常运行的两个关键，筹集是医疗保障系统运行的基础，只有按时足额的筹措到所需的资金，才能保障系统的正常运营，而资金筹集的比例是以当地的生活与医疗消费水平为基础的，还要考虑到以后的发展趋势，因此，在确定统筹水平时，必须经过缜密的调查分析，以做到准确适度。正常情况下，筹资水平应略高于医疗消费水平，做到略有盈余。而如果在调查分析中出现失误或分析不周，或者不能正确地预测未来的医疗费用走势，筹资水平低于预定的医疗消费水平，基金运行就有可能存在透支的风险。
1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；
2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；
3、医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力．如果采取预付制，正常情况下是不会导致基金出险的．因为医疗保险机构已经按照预定的指标体系对医疗机构进行结算付费，医疗机构是根据医疗保险机构提供的费用和需求指标体系的要求提供医疗服务的。所以，通常是不会出现基金出险的情况，而往往容易出现的是另外一个问题，即医疗消费不足。而结合制的付费方式正是取长补短，把预付制和后付制结合起来，力求兴利除弊，弥补二者的缺点。
一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。
二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。
三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。
四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从目前各地的实践情况来看，统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比例分段支付，而特殊门诊如何支付各地做法不尽相同，这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比例，即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。
五是要严格大病的审查。目前各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。
一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹年度内得以解决；倘若在统筹年度年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹年度第一季度内加以解决。
二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例，以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人员的心里不平衡，另外，根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力；如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金超支的风险。
三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的.违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。
兹委托我公司员工__________（身份证号码）________________负责湖南省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品____________________（注明名称、规格型号，多品种的.请附表）。请贵公司予以接洽。
__________公司
____（加盖企业公章）
____（加盖法人章）
____年____月____日
随着中国经济的迅速发展，中国居民家庭收入不断提高，保险意识不断增强以及我国保险行业的对外开放，保险已经受到了越来越多的关注。同时，保险行业也将面临着前所未有的挑战，为了开发出更好的保险产品，完善保险各项制度，以便满足人们的保险需求，此次，特对人们的保险意向展开了调查。
此次调查主要针对人们对各类寿险产品的保险意愿，城市居民保险消费习惯和态度等进行分析探讨。主要选取了父母年龄阶层的中年人以及部分在校学生和老年人为调查对象，进行了小范围调查。渠道包括直接问答、网上投票、电话咨询等方式。此次调查具有一定的参考价值，这些数据报告可以在一定程度上帮助保险企业了解保险市场需求结构变化及发展趋势，有助于开发适合市场需要的保险产品，有助于更好的了解消费者的保险意识和需求状况。
在传统的观念中,我们都知道，中国家庭抵御风险的意识和能力都很低,御险资金主要来源于存款和亲友借款,商业寿险尚未成为大部分中国家庭抵御风险的主要手段。其中储蓄仍然是中国人最主要的投资手段。可喜的是，根据此次调查结果，寿险中的商业医疗保险已经引起了人们的足够重视。在人们保险购买意向的选项中，几乎100%的人都勾选了商业医疗保险。这可能是由于现在家庭结构、社会制度的转变引起的。现代社会医疗保险明显不足，尤其针对社会保险没有覆盖的地方，我们应该加强商业医疗保险的宣传。
但是对于医疗保险保费接受程度还普遍较低，50%以上得让人选
择了50~100元/月，这可能与调查人员的收入水平有关，大部分调查成员的家庭年收入是10~16万。这些人大部分是知识分子，对商业医疗保险有一定的了解，但是对具体补偿方法及内容还不甚清楚。在保险营销时应特别注意将条款内容讲解清楚。例如，有调查者反应，曾经购买多份医疗补偿保险，却未得到足够的赔偿。这与保险营销人员在销售保险时未将医疗保险的“补偿”性质讲清楚不无关系。这样一次保险想必给这位被保险人留下深刻印象，其以后购买保险则很有可能不会轻易相信。因此，保险销售时务必要做到坦诚相待。
另外，人们对医疗保险的覆盖率和资金监管的透明度上还不是很满意，很多人因为信不过保险公司而选择不投保。因此，树立一个良好的保险公司形象就显得很有必要。在购买保险产品时，人们似乎更信赖品牌公司。调查中，人们对太平洋、平安和人寿等保险公司显得信赖有加，三者在消费者心目中的地位基本相当。数据还显示，人们对寿险服务的总体水平还是比较满意的，关键是目前的保险产品还难以满足消费者日益增长的、多层次的保险需求。
在这次调查结果中，除了经济收入和个人购买意愿外，还有其他一些影响人们购买保险的因素，影响程度从高到低依次为：保险产品的特色、公司的口碑、售后服务、寿险公司售后服务以及公司实力。
对于其他商业寿险业务，其实际客户群仍以中高收入家庭为主。现有寿险消费群体的特征为：家庭学历较高、一般担任企事业单位的管理者或者从事普通白领工作、家庭月收入水平5000元以上、消费能力稳定的两口之家。有子女家庭是寿险的主要潜在消费者。
通过本次调查，主要得出以下结论：
1、人们对于寿险尤其是商业医疗保险的作用有一定程度的了解；
2、保险业务在群众中得到了比较广泛的开展，市场得到开发；
3、相当部分人存在着购买保险的意愿；
4、县域居民保险市场需求潜力较大、需求差异大；
5、保险业发展存在着一些矛盾和问题：
例如居民获得保险知识的渠道较单一，多来源于保险公司业务员及亲朋好友介绍，较为片面。而保险公司或业务人员在推销保险过程中也存在提供信息不确切或不全面的情况。这使得人们对保险公司和保险业务人员的信任程度不高。
另外，保险业在险种、价格和服务等多方面与人们的要求还存在较大差距。保险业务中一些具体工作仍需要改进或改善。比较突出的如保险条款过于繁琐不易看懂的问题等。
6、保险业务进一步扩大仍然受到多方面因素的制约。
强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，接下来是为大家精心搜集的定点医疗机构自查报告，供大家参考借鉴。
接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，对照评价指标，认真查找不足，积极整改。我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、严格管理，实现就医管理规范标准
近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。
药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。住院患者出院带药最多不超过7 日量。贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
三、加强监管，保障医疗服务质量安全
一是抓好制度落实，严格操作规程。我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，费用明细与病历、医嘱相符。
经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品，目录内药品备药率在60%以上。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在5%以下。
我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。
五、加强系统维护，保障系统运行安全
我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。同时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参保人员住院登记信息。
总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到a级的等级。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系 我单位历来高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。成立了以 * 为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保管理工作制度》、《处方管理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是 * 市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化 在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;公布咨询与投诉电话6961572;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟悉目录。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对服务质量满意率98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。
四、系统的维护及管理
我们重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据县医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
总之，经严格对文件要求自查，对内进一步强化质量治理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成参保人员的医疗服务工作。
内容仅供参考
根据医保政策的调整，今年我院进一步完善和修订了医保管理制度，以适应新的政策。同时，为尽量减少工作中的失误，医保科会同核算科、财务科、质控科、医务科对医保资料实行“五堂会审”，共同核查报账材料，形成核检通报，让医务人员动态掌握相关情况，及时加以整改，以保证医保工作质量。在医保领导小组及医保科的领导下，全体医护人员遵章守法，规范运作，严格执行各项医疗保险管理法规，无违规违法操作现象。处方、病历书写真实、准确、及时、完整，坚持合理治疗、合理检查、合理用药、因病施治；使用或施行目录外药品及诊疗项目时，能履行告知义务，征得患者及家属同意，并签订知情同意书随病历存档；无乱计费，升级收费现象；未出现分解服务次数和分解收费现象；能严格掌握出入院标准，使出入院诊断符合率达98%以上，无挂床住院，无不合理缩短或延长住院床日、无挂床住院、无冒名顶替住院等现象发生。规范市外转诊程序，及时为符合转诊、转院条件的患者办理转诊转院手续，今年转市外就医5人，市外转诊率、药品费用、目录外自费药品均控制在政策规定范围。
为更好地接受社会的监督，我院在门诊和住院部设立了“投诉箱”，公布了举报电话，并及时收集患者意见和建议，不断改进我院医保管理工作。
为让医护人员熟悉和了解医保政策法规，以便更全面的服务参保患者，医院利用召开全院职工大会及晨会的时间，多次开展医疗保险知识的学习，及时传达医疗保险新政策新规定。10月8日医保科组织了一次全院职工的医保政策培训，让所有医务人员了解政策，熟悉政策，更好地为参保患者服务。为提高医务人员服务意识，医院还组织了医保政策及规范化服务、处方管理及抗菌药物应用等多次知识的测试，测试成绩均达标。同时，医院及时更新医疗保险知识宣传栏内容，面向职工及患者公示就医流程及主要检查、治疗、药品的收费标准等，方便患者就医；医保保管理人员还经常亲临病房，解答参保患者疑问，让广大参保患者对医疗保险有更充分的认识，在就诊时有更明确的方向。
为让广大参保人了解我院为医保定点服务单位，认识到我院技术、人才、服务、价格等就诊优势，让参保眼疾患者享受到更为专业的医疗服务，医院利用体检、会议、义诊等机会，发放科普宣传材料，扩大医院对外交流协作及影响，提高医院在医保参保人群中的认同率，以期让更多的参保人接受我院专业、高效、优质的眼科专科服务。
一年来，在市劳动和社会保障局及市医疗保险局的正确领导下，在全院职工的努力下，通过开展上述各项活动，我院医疗保险工作取得一定成绩，社会影响力逐步上升，来院就诊的参保患者越来越多，得到医保管理部门的认可。但医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，在取得成绩的同时，有些工作还有待进一步完善。
一、加强与医保局的联系，严格贯彻执行各项医疗政策法规，按照“定点医疗机构服务协议”操作，加强医务人员医保政策法规的学习培训和考试，及时通报医疗保险新政策，提高服务质量，改善就医环境和服务态度，积极配合医保局的各项工作。
二、进一步充实和健全医院医保管理制度和工作职责，根据需要和医保新法规，设立医保宣传栏，让参保人员能及时了解医保新信息。
三、规范操作运行程序，根据临床需要适当补充一些常用药品或检查设备，尽可能满足患者就医的需要。
四、加大宣传力度，进一步扩大医院对外影响，争取与各县（市）医保局签订服务协议，利用医院人才、服务、价格、技术优势为更多的参保人员提供专业化的眼科医疗服务，并按照有关规定，内部定期组织服务质量检查，发现问题，进行及时有效整改。
五、号召全体职工重视医保工作，积极支持医保工作，争创医保“a”级定点医疗机构。
乙方：_______
为确保广大被保险人享受基本医疗服务，根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局发布的《关于印发城市职工基本医疗保险指定医疗机构管理暂行办法的通知》(劳动和社会保障部发〔199〕14号)、市人民政府发布的《上海市城市职工基本医疗保险办法》(20xx年10月20日，上海市人民政府令第92号发布)及相关政策规定，甲方依法定职权。
第一条甲乙双方应认真执行国家有关规定、本市有关基本医疗保险管理办法和规定。
第二条乙方应认真执行本市医疗保险的有关规定，建立适合基本医疗保险的内部管理制度。乙方必须有医院级领导负责基本医疗保险工作。乙方应有专门管理医疗保险工作的部门，并配备至少一名医疗管理人员和财务管理人员（二级专业医疗机构根据实际情况确定），并与甲方共同做好指定医疗机构的管理工作。乙方未按照上述规定配备有关部门及其人员的，甲方可以通知上级主管部门，责令其整改。
第三条乙方应将上海市城市职工基本医疗保险指定医疗机构铜牌挂在本单位的显著位置；以基本医疗保险政策宣传栏的形式，向被保险人公布基本医疗保险的主要政策规定和本协议的关键内容。
第四条乙方的收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并在引人注目的地方公布相关收费标准。同时，乙方必须及时向被保险人提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，清晰、准确、真实。
第五条乙方向被保险人提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目、服务设施和特殊服务。被保险人承担自费时，应在被保险人或其家属同意并签字后提前执行。否则，被保险人有权拒绝支付相关的自费。
第六条甲方应保证医疗保险信息系统的整体安全和可靠性，并提出科学合理的技术和接口标准和信息安全管理要求。乙方应确保其信息系统符合甲方的技术和接口标准，并确保与其连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，确保乙方信息系统的安全和可靠性；乙方应接受甲方或委托机构对乙方信息系统的准确性和安全性进行检查。
第七条乙方在办理门诊登记或住院登记手续时，应认真核实医疗保险凭证（包括《门诊急诊医疗记录簿（自行管理）》）；被保险人在门诊就诊严重疾病时，还应认真核实登记项目。发现医生身份与医疗保险凭证不一致时，应拒绝记账，扣留医疗保险凭证，并及时通知甲方。甲方不支付乙方知道其他医疗费用，乙方认真核实医疗保险凭证，并向甲方报告违规行为的，经核实，甲方应奖励乙方。
第八条乙方应按照卫生行政部门和医疗保险部门的有关规定，认可被保险人在医院或其他指定医疗机构所做的各种检查结果，避免不必要的重复检查。否则，甲方将收回相关违规费用。
第九条乙方应按照《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》(沪医保〔20xx〕92号)为被保险人配药。急诊处方限1-3天，门诊西药、中成药1-5天，中药汤剂1-7天，门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂2周内。如果部分慢性病(如高血压、糖尿病、心脏病等。)诊断明确，病情稳定，因治疗需要长期连续服用同类药物，门诊处方可酌情限一个月内。
第十条当被保险人要求在医疗保险指定的零售药店购买药品时，乙方不得以任何理由阻止，并应按规定为被保险人提供外部处方。
第十一条乙方经甲方批准的医疗保险诊疗项目约定服务，应严格执行本市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务的有关规定。甲方不支付不符合规定的诊疗项目的医疗费用。
第十二条乙方应提前与甲方协商新建、扩建、购买大型仪器设备、开展新的医疗服务项目，使用新的一次性贵重医疗设备。甲方不支付未经协商发生的医疗保险费用。
第十三条甲乙双方应严格执行本市指定医疗机构医疗保险支付预算管理的有关规定。
第十四条甲方可根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(上海市人民政府令第92号发布)暂停乙方预付款。
第十五条年底甲方对乙方进行考核扣除和分担清算，超预算费用由甲乙双方共同分担。
第十六条甲方应按照规定向乙方分配医疗保险基金支付的医疗费用，并及时向乙方报告基本医疗保险政策、管理制度和操作程序的变化。乙方应按照甲方规定的程序和期限，在日对账通过并正确上传数据后，甲方应审查上个月的医疗费用；甲方可以暂停或不接受指定医疗机构的医疗费用。甲方收到乙方医疗保险费用申报后，应按规定及时审核，并在规定期限内向乙方分配医疗保险费用；甲方有权作出暂停支付、不支付或扣除的审计决定。
第十七条乙方应定期或不定期接受甲方或其委托机构的审查和检查。乙方应按规定提供与基本医疗保险有关的材料和数据；乙方应合作查看被保险人的病历及相关资料，询问当事人。甲方应及时将检查结果反馈给乙方，并在10天内接受乙方的陈述和辩护。
第十八条甲方应加强医疗保险支付费用的预算管理。如果乙方当月及年内累计费用高于预算指标，甲方将重点监督检查乙方医疗保险费用的使用情况。
第十九条甲方在对乙方进行监督检查时，可随机抽取一定数量的门诊处方、住院病史或原始凭证，收回违法费用。
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3.结算本市基本医疗保险范围以外的医疗费用；
1.私自上网并申请结算相关医疗保险费用的；
2.为未取得医疗保险定点资格的医疗机构提供医疗保险结算服务；
6.通过制作虚假医疗文件或凭证骗取医疗保险基金的；
7.无故拒绝、推诿患者，造成严重后果或重大影响；
8.其他严重违反医疗保险规定的行为。
1.医疗保险基金因滥用药物、无指征或重复检查、滥用辅助治疗失；
2.协助非被保险人冒充被保险人就医，结算医疗保险费用；
3.串通被保险人伪造或篡改处方或医疗费用收据，骗取医疗保险基金的；
4.其他严重违反医疗保险规定的行为。
第二十三条本协议实施期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、验证床位、单位名称、法定代表人，应按照上海市城市职工基本医疗保险指定医疗机构管理暂行办法（上海医疗保险20xx号。10)第十三条的规定办理审批手续或变更登记。否则，甲方可以停止其基本医疗保险的结算关系。
第二十四条本协议执行过程中的争议应首先通过协商解决。甲乙双方争议不能协商解决的，乙方可以依照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定向人民法院提起行政复议或者行政诉讼。
第二十五条本协议的有效期自20xx年8月1日至20xx年7月31日起停止。甲乙双方可在约定期满前一个月内续签约定。乙方在本协议有效期内未受到甲方批评或行政处罚的，本协议有效期自动延长一年；乙方下一年未处理的，本协议有效期自动延长一年。本协议的有效期（包括延长期）不得超过三年。
第二十六条在本协议的延长期内，甲乙双方对需要修改的协议内容不能达成协议的，一方提出终止协议的，自终止协议书面通知之日起终止。
第二十七条本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面补充，效力与本协议相同。
第二十八条本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办保留一份，效力相同。
甲方：_______乙方：_______
____年____月____日____年____月____日
第十四条社会保险经办机构和协议管理医药机构协商一致，可以变更服务协议约定的内容，变更服务协议应当采用书面形式。
第十五条协议管理医药机构变更单位名称、法定代表人或者负责人、单位性质、服务内容、经营范围、经营地点等事项时，应当在其《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或者《营业执照》变更之日起1个月内携带有关批准文件到签订服务协议的社会保险经办机构提出变更申请。经双方协商一致，对原服务协议进行变更，协商不成或者逾期未申请的，终止服务协议。
第十六条社会保险经办机构与协议管理医药机构协商一致，可以解除服务协议。
第十七条协议管理医药机构违反法律、法规、政策规定和双方约定的，社会保险经办机构可以解除服务协议。
第十八条服务协议订立时所依据的法律、法规、政策发生变化，致使服务协议无法履行，经双方协商，未能就变更协议内容达成一致意见的，社会保险经办机构可解除服务协议。
第十九条有下列情形之一的，服务协议终止：
（一）协议期满，双方不再续签的；
（二）协议管理医药机构关闭、解散或破产的；
20xx东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法政策 日前东营市人力资源和社会保障局印发了《东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法》。
东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法
第一条为加强基本医疗保险医药机构协议管理，规范医药机构的服务行为，维护参保人员合法权益，切实保证社保基金的安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔20xx〕98号）等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法所称协议管理医药机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。
第三条本市行政区域内医药机构协议管理的申请、评估、协议签订、监督管理，适用本办法。
第四条市社会保险经办机构负责全市医药机构协议管理的统筹规划、协议修订及监督、业务指导等工作，承办市属及油田所属医药机构申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务；县区（开发区）社会保险经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务。
第五条医药机构协议管理应符合以下原则：
（一）竞争择优。综合考虑医药机构的服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面合法进行竞争，选择服务质量好，价格合理，管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。
（二）扶持基层。按照《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔20xx〕33号）设立的村级卫生室、实行基本药物制度的社区卫生服务中心（站）、取得卫生计生行政部门颁发的一级以上等级证书的公立医疗机构，优先纳入协议管理范围。
（三）动态管理。通过服务协议明确双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制。对于实行协议管理后弄虚作假、降低服务水平以及有违规违法等情形的，将及时解除（终止）服务协议，建立能进能退的动态管理机制。
第六条协议管理医药机构的类别：
（二）医疗保险协议管理零售药店。
第七条申请协议管理的医药机构应同时具备以下条件：
（一）经依法批准设立；
（二）达到《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构评估标准表》（附件1）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店评估标准表》（附件2）规定标准。
第八条医药机构申请协议管理，应当首先依据第七条标准进行自评，分别向当地社会保险经办机构提供《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表》（附件3）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》（附件4）、对应的评估标准表自评情况及需提交的材料。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应当单独申请。
第九条医药机构申请协议管理按以下程序办理：
（一）申请。医药机构自愿向所属地区社会保险经办机构提出申请，并提供规定材料。
（二）受理。社会保险经办机构应当按照管辖区域，随时受理申请人的材料。申请人提交的材料齐全、符合要求的，及时受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应当在接收材料时一次性告知申请人需补齐的材料。
（三）评估。社会保险经办机构对受理的医药机构于每年4月份、10月份集中组织评估。社会保险经办机构工作人员及聘请的临床或护理等医疗专家、医院管理专家、参保人员组成评估小组，评估小组应审核医药机构上报资料，结合现场实地考查情况，如实记录考查结果。
（四）公示。社会保险经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。
（五）签订服务协议。社会保险经办机构对公示无异议的医药机构按管辖权限协商签订服务协议，签订服务协议的医药机构名单由市社会保险经办机构统一公布。
（一）自评未达到本办法第七条规定的；
（二）解除（终止）服务协议未满1年的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请，被查实未满1年的；
（四）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；
（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。
第十一条社会保险经办机构与医药机构签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。
第十二条服务协议签订后双方应认真履行，发现有违反服务协议内容的按协议约定执行。
第十三条服务协议应当明确有效期，原则上有效期为3年。期满续签的，协议管理医药机构应于服务协议期满前30日内向签订服务协议的社会保险经办机构提出续签申请，逾期未提出申请的，服务协议自动终止。
协议管理医药机构年度考核合格的，按上款规定续签服务协议。
社会保险经办机构根据需要可与医疗机构协商谈判签订长期服务协议。
（四）其他导致协议不能继续履行的情形。
第二十条实行协议管理医疗机构医保医师信用档案管理制度。充分发挥信用信息的激励约束作用，促进协议管理医疗机构及医保医师不断规范医疗行为，提高服务质量。社会保险经办机构定期对医保医师考核，对确认的违规问题进行通报并计入医师信用档案。
第二十一条实行协议管理医疗机构互审及专家评估制度。社会保险经办机构定期组织协议管理医疗机构之间进行规范医疗行为互审；对治疗复杂、医疗救治费用高的病例及社会保险经办机构日常审核、抽查、稽查和医疗机构互审中发现疑似违规情况定期组织专家进行评估。
第二十二条实行协议管理医药机构年度考核制度。考核内容包括协议管理医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等情况。考核结果作为分级管理、信用档案管理、确定协议管理医疗机构年度考核系数、续签医疗服务协议的重要依据。
第二十三条畅通举报投诉渠道。举报奖励按照《东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》（东政办发〔20xx〕29号）执行，各协议管理医药机构应在显着位置张贴投诉举报电话。
第二十四条各级人力资源社会保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉嫌犯罪的，移交司法机关。
第二十五条社会保险管理工作人员在日常管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规进行处理。
第二十六条医疗机构申请工伤或生育保险协议管理的可参照本办法执行。
第二十七条本办法自20xx年5月11日起施行，有效期至20xx年5月10日。
20xx年我院全体职工紧紧围绕医院办院宗旨，团结奋进，共同努力，不断提高医疗水平，优化医疗环境，改进服务态度，医院社会和经济效益稳步提高，各项工作取得可喜成绩。在医疗保险工作领导小组的领导下，在医保各级工作人员和全体医务人员的积极支持和配合下，我院的医疗保险工作开展顺利，一年来，共接诊医保患者门诊xx人次；住院xx人次。全院医务人员热忱接待医保患者，以精湛的医术、优质的服务、合理的收费赢得患者的认可和好评。全年，医院未因“医保”发生一例纠纷，未接到一起投诉，未出现医疗差错和事故，受到病友们的一致好评。
一、严格执行管理法规，积极接受社会监督：
根据医保政策的调整，今年我院进一步完善和修订了医保管理制度，以适应新的政策。同时，为尽量减少工作中的失误，医保科会同核算科、财务科、质控科、医务科对医保资料实行“五堂会审”，共同核查报账材料，形成核检通报，让医务人员动态掌握相关情况，及时加以整改，以保证医保工作质量。在医保领导小组及医保科的领导下，全体医护人员遵章守法，规范运作，严格执行各项医疗保险管理法规，无违规违法操作现象。处方、病历书写真实、准确、及时、完整，坚持合理治疗、合理检查、合理用药、因病施治；使用或施行目录外药品及诊疗项目时，能履行告知义务，征得患者及家属同意，并签订知情同意书随病历存档；无乱计费，升级收费现象；未出现分解服务次数和分解收费现象；能严格掌握出入院标准，使出入院诊断符合率达98%以上，无挂床住院，无不合理缩短或延长住院床日、无挂床住院、无冒名顶替住院等现象发生。规范市外转诊程序，及时为符合转诊、转院条件的患者办理转诊转院手续，今年转市外就医5人，市外转诊率、药品费用、目录外自费药品均控制在政策规定范围。
为更好地接受社会的监督，我院在门诊和住院部设立了“投诉箱”，公布了举报电话，并及时收集患者意见和建议，不断改进我院医保管理工作。
二、加强政策法规学习，做好医保知识宣传：
为让医护人员熟悉和了解医保政策法规，以便更全面的服务参保患者，医院利用召开全院职工大会及晨会的时间，多次开展医疗保险知识的学习，及时传达医疗保险新政策新规定。10月8日医保科组织了一次全院职工的医保政策培训，让所有医务人员了解政策，熟悉政策，更好地为参保患者服务。为提高医务人员服务意识，医院还组织了医保政策及规范化服务、处方管理及抗菌药物应用等多次知识的测试，测试成绩均达标。同时，医院及时更新医疗保险知识宣传栏内容，面向职工及患者公示就医流程及主要检查、治疗、药品的收费标准等，方便患者就医；医保保管理人员还经常亲临病房，解答参保患者疑问，让广大参保患者对医疗保险有更充分的认识，在就诊时有更明确的方向。
三、加强医保定点宣传力度，扩大医院在参保人群中的影响：
为让广大参保人了解我院为医保定点服务单位，认识到我院技术、人才、服务、价格等就诊优势，让参保眼疾患者享受到更为专业的医疗服务，医院利用体检、会议、义诊等机会，发放科普宣传材料，扩大医院对外交流协作及影响，提高医院在医保参保人群中的认同率，以期让更多的参保人接受我院专业、高效、优质的眼科专科服务。
一年来，在市劳动和社会保障局及市医疗保险局的正确领导下，在全院职工的努力下，通过开展上述各项活动，我院医疗保险工作取得一定成绩，社会影响力逐步上升，来院就诊的参保患者越来越多，得到医保管理部门的认可。但医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，在取得成绩的同时，有些工作还有待进一步完善。
计划从以下几个方面开展好医保工作：
一、加强与医保局的联系，严格贯彻执行各项医疗政策法规，按照“定点医疗机构服务协议”操作，加强医务人员医保政策法规的学习培训和考试，及时通报医疗保险新政策，提高服务质量，改善就医环境和服务态度，积极配合医保局的各项工作。
二、进一步充实和健全医院医保管理制度和工作职责，根据需要和医保新法规，设立医保宣传栏，让参保人员能及时了解医保新信息。
三、规范操作运行程序，根据临床需要适当补充一些常用药品或检查设备，尽可能满足患者就医的需要。
四、加大宣传力度，进一步扩大医院对外影响，争取与各县（市）医保局签订服务协议，利用医院人才、服务、价格、技术优势为更多的参保人员提供专业化的眼科医疗服务，并按照有关规定，内部定期组织服务质量检查，发现问题，进行及时有效整改。
五、号召全体职工重视医保工作，积极支持医保工作，争创医保“a”级定点医疗机构。