2023年员工外出免责协议书大全（18篇）

青春是成长的季节，我们应该不断学习和进步。青春总结可以通过列举自己取得的成绩和奖项来展示自己的成就。下面是一些青春成长的经验和教训，希望能帮助到大家。

员工外出住宿免责的协议书

甲方：

乙方：

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的.本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的`坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

员工擅自外出免责协议书

为确保上半年安全生产，延续良好安全生产形势，本人承诺如下：

1、认真学习区队、矿及公司安全文件、会议精神，了解当前安全、经济形势，立足岗位奉献、履行岗位职责，严格遵守规章制度、执行规程措施，杜绝违章作业，拒绝违章指挥。

2、加强煤矿安全知识和业务技能知识的学习，积极参加安全技能知识培训、比武活动，争取好名次，不断提高自身安全意识和业务技术水平。

3、进行班前“十问自测”评估，做到“十问”对得起自己的良心，自测评估真实，积极配合执行区队控制措施。

4、进行岗位安全风险评估，全面排查“人、机、物、环等方面的安全风险隐患，个人能解决处理的按照风险控制五级原则（消除、替换、修正、加强管理和加强个体防护）立即整改，个人无法处理的`及时向班长、跟班队长汇报。

5、坚持手指口述安全确认，做到不确认安全不施工。

6、做到自保互保，保证不伤害自己，保证不伤害他人，保证不被他人伤害，保证（监护）他人不被伤害。

7、坚持修旧利废，杜绝岗位浪费，不乱丢一个螺栓，不多用一根扎带，树立岗位创效的理念。

责任人：

时间：

员工擅自外出免责协议书

为使外出培训达到预期目的，保证培训工作有计划、有组织地进行，保障培训人员人身安全，本人就外出培训期间的安全责任承诺如下：

一、在培训期间遵守培训单位的各项规章制度，遵守课堂纪律，不迟到或早退或缺旷。

二、本人服从培训单位的`安排，严格遵守培训单位的管理制度和相关规章制度，服从安排。注意人身财产安全，配合做好相关安全工作。

三、坚决严格遵守培训单位作息制度，不得擅自离开培训单位，确因联系工作或其他原因必须离开单位的，应向培训单位请假，经批准后方可离开，不得独自行动和在外住宿。

四、培训期间，遵守交通规则；不得到河流、湖泊等水域游泳；讲究饮食卫生，预防疾病传播。

五、不做有损xx形象的事。不发生打架斗殴、酗酒闹事、蓄意滋事事件。一旦违纪将接受组织部门的严肃处理。

六、培训期间，因违反本培训管理规定和培训单位安全规则造成自身伤害问题由本人负责，造成他人伤害或单位的经济损失，由本人承担经济和法律责任。

七、培训结束后，如要求自行乘车回家所造成的一切安全事故由本人承担一切后果。

本人熟知并全面执行以上条款，接受带队人员及培训单位的检查、监督。如违反上述承诺，所造成的后果和任何损失（包括人身伤害事故），均由本人负责。

责任人：

时间：

员工外出免责协议书

为了提高自身道路交通中的安全意识，保证自身上下班途中的.人身安全，更好地防止意外交通事故给个人、家庭及企业带来伤害或损失，特签订本安全承诺书。

2、讲究交通公德和职业道德，文明驾驶，礼貌行车，严格遵守交通法规，服从指挥；

3、根据道路交通法规，靠道路右边行驶、按车道行驶，不闯红灯，不逆向行驶；

7、严格遵守单位交通安全管理规定，服从管理；

8、雨雾雪天气谨慎缓行，出现特殊原因不能按时到岗，应及时与自己的直接领导或部门负责人的电话沟通，绝不赶时违规行驶。

本人严格遵守以上内容做一个遵纪守法的好员工，时时刻刻把安全放在心中，体现在行动中，每天高高兴兴上班来、平平安安回家去！

员工签字：

日期

员工擅自外出免责协议书

我郑重承诺在以后的工作中将做到以下几点：

一、员工集体外出活动前需制定详细的活动。

方案。

和应急预案，健全活动安全保障措施。

策划、认真组织，听从带队组长的指挥，不擅自作主。

三、员工集体外出活动务必选择安全的'活动路线和场所，租用具有营运资质客运企业的车辆，驾驶员证件齐全、合格，应有五年驾龄，严禁车辆超载，严禁驾驶员救护驾驶和疲劳驾驶;务必选择有安全和卫生保障的饭店、宾馆食宿，防止食物中毒、意外伤害等事故的发生。

四、全体员工都遵守社会公德和法律法规，遵守安全管理的要求，不个人私自行动，不在无足够安全保障的情况下登危险的山或下海(或湖等)游玩，不做其他危险的行为等。

五、员工集体外出活动发生安全事故，马上启动应急预案，第一时间上报主管部门及有关单位。在处置过程中，第一要务是确保同员工命安全，组织有能力的员工积极开展自救工作。

六、员工如违反安全管理要求，一旦发生事故，一切后果由员工自己承担。

七、本责任书员工集体负责人。

签名。

后生效，有效期为此次活动的全过程。责任书一式两份，员工负责人持有一份、员工集体持有一份、两份具有同等效力。

责任人：

时间：

员工擅自外出免责协议书

为了提高自身道路交通中的安全意识，保证自身上下班途中的人身安全，更好地防止意外交通事故给个人、家庭及企业带来伤害或损失，特签订本安全承诺书。

2、讲究交通公德和职业道德，文明驾驶，礼貌行车，严格遵守交通法规，服从指挥；

3、根据道路交通法规，靠道路右边行驶、按车道行驶，不闯红灯，不逆向行驶；

7、严格遵守单位交通安全管理规定，服从管理；

8、雨雾雪天气谨慎缓行，出现特殊原因不能按时到岗，应及时与自己的直接领导或部门负责人的电话沟通，绝不赶时违规行驶。

本人严格遵守以上内容做一个遵纪守法的好员工，时时刻刻把安全放在心中，体现在行动中，每天高高兴兴上班来、平平安安回家去！

xxx。

xxx。

员工擅自外出免责协议书

公司员工在办公、作业场所和工作岗位中存在的危险因素包括用电安全、交通安全及消防安全。按照《安全生产法》等法律法规的有关要求，现将防范措施、事故应急措施及应注意的事项告知如下：

1、进入办公室、楼梯、走廊楼梯、厕所等场所时，应注意防滑、防摔；乘坐电梯时遵章、有序；遇电器故障及时报修；了解大楼、办公场所应急疏散方案及熟悉疏散通道；了解安全生产、火灾及突发事件应急预案；掌握消防“三懂三会”“消防安全常识二十条”等安全知识；遵守各项交通法规，安全行车，安全出行。

2、自觉接受企业职业安全健康培训教育，增强红线意识，努力学习掌握安全生产法律、法规和各项规章制度以及操作规程，提高自身安全防范意识和能力，当发现直接危及人身安全的紧急情况时，可停止作业或者在采取可能的'应急措施后撤离办公、作业场所。

3、在工作中应遵守公司各项规章制度，严格执行操作规程，认真履行岗位职责。严格按规定正确佩带和使用劳动保护用品；保证人员及本岗位工作场所和各项设备的安全；不在办公场所存放现金及贵重物品；不私接电源及安装电源插座；不违规使用电器设备；不使用自己不懂的通信和机械设备；不酒后或疲劳驾车；不在禁烟区域吸烟。外出查勘、作业时遵守相关制度，做好自我保护。不违章指挥、不违章作业、不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害，保护他人不被伤害。

4、自觉接受、服从企业领导和安全管理人员的检查与管理，尊重安全检查人员的意见并加以整改。

我已收到公司的安全告知书，知晓了岗位的安全风险，并承诺愿意履行安全告知中提出的安全生产职责，如违反愿意承担相应的责任。

责任人：

时间：

员工外出免责的协议书

乙方：___________。

一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。

三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

四、出发前所有参加活动的`员工家属必须提供真实的`本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。

八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

甲方(签字)：____________。

乙方(签字)：____________。

____年____月____日。

____年____月____日。

员工外出住宿免责的协议书

第一条本次户外活动本着放松心情、亲近自然、无任何商业目的、自愿参加与退出、风险与责任自负的原则。但户外活动有风险，参加者应有必要的风险意识。

第二条本协议书为强制性必签文本，签字人必须签写本人真实姓名和身份证号码。签字者意味着接受并承担本协议的全部义务，不签者意味着放弃参加此次活动的权利。凡参加这次活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。

第三条参加本次活动者必须遵守中华人民共和国的'相关法律、法规，必须遵循道德和社会公德规范，必须是环境保护主义者，并应该具备以人为本、团结友爱、互相帮助和助人为乐的良好品质。

第四条参加本次活动人员应该是成年人（具有完全民事行为能力的人，18周岁以上）。

第五条参加活动者在此次活动期间的个体人身安全责任自负。鼓励参加者自行购买人身安全保险。活动中一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。

第六条本次活动召集人、组织者对参加本次活动者的人身安全不负有民事及相关连带责任。

第七条本次活动时间：12月x日（上午7:00至下午5:00）。

我已经认真阅读上述条款，并且同意。

参加本次活动者签字：

员工擅自外出免责协议书

本人承诺：

1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责。

2、自觉遵守国家、行业和公司(单位)的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

3、遵守安全管理的'各项法律、规章、制度、规定，不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。

4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。

5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。

6、自觉接受公司(单位)、部门、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。

7、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

8、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

责任人：

时间：

员工擅自外出免责协议书

为了保证个人人身安全，维护正常的工作和生活秩序，提高个人安全意识及警惕性，我本着对自己负责的态度，严格遵守以下规章：

一、严格遵守国家法律法规和公司规章制度，注意人身、财物安全，不做任何有损他人和自己安全的事项。工作中严格执行岗位操作规程，按要求穿戴劳动防护用品，切实履行员工安全职责。

二、工作中执行“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害、保护他人不受伤害”，确保自身安全及别人的`安全，当观察到别人存在不安全的活动时，必须要请他们纠正或是停止该活动。工作时间内不饮酒，不做任何与工作不相干的事情，工作以外也不参与任何违法活动。

三、不随意开启设备，不进入危险区域；在仓库、油库、配电房等重点防火部位不抽烟、不随意动火。工作中认真确保每一个步骤都安全地执行，严格遵守标准化作业，当发现安全隐患或问题时，及时纠正并上报。

四、员工上下班必须按上下班正常路线行驶，如偏离正常行驶路线造成的一切事故，后果自负。

五、自觉接受公司安全教育培训，积极参与应急演练，努力提高安全意识和技能。如违反公司安全条例和规定，将按规定接受考核。

通用安全生产十条禁令

1、严禁违章指挥、强令他人冒险作业、违章作业、违反劳动纪律，不服从安全生产指令。

2、严禁未按要求穿戴劳保用品进入作业现场。

3、严禁班中饮酒及酒后进入作业现场。

4、严禁不具备相应资格人员从事特种作业、操作设备。

5、严禁未履行安全确认程序进行设备点检、维护、检修作业，未按规定办理许可及安全确认后进行动火作业、有限空间作业、临时用电等各类危险作业活动。

6、严禁人机交叉作业、无可靠防护措施进行高处临边作业、在起重吊物或吊臂下通行和停留、在易燃易爆区域违规动火或吸烟。

7、严禁未按规定确认程序停送能源介质、操作设备。

8、严禁未采取安全措施接触运转、运行中的设备设施和物件，以及设备运转时钻、跨越设备或进行清扫、维护等作业。

9、严禁违规关闭、取消、损坏设备安全联锁、防护设施，以及检修后生产前未恢复安全设施。

10、严禁使用不符合安全要求的设备、工器具、劳动保护用品。本人郑重承诺：已知晓本岗位区域内的危险因素，熟悉本岗位的安全操作规程及安全防护知识，将严格执行《通用安全生产禁令》的要求，防范一切安全风险。

责任人：

时间：

员工下班外出免责协议书

甲方：

联系方式：

乙方：

联系方式：

因乙方未能按照公司规定签订劳动合同及入职手续程序，经甲、乙双方友好协商达成如下协议：

1、负责乙方日常工作管理。

2、负责乙方出勤考核及工资发放。

3、负责乙方工作考核及奖罚制度。

4、因未签订公司正式劳动合同，不负责乙方工作当中发生的任何意外责任。

1、负责完成甲方安排的所有工作。

2、负责完成特殊时期安排加班任务。

三、本协议最终解释权归华稀便民综合服务中心所有。

四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：

负责人：

乙方：

身份证号码：

签订时间：

员工外出免责的协议书

为了提高全园教师业务能力，园领导特别安排教师们前往乌市妇联幼儿园参观学习，希望园内教师具有安全意识。

更是为了强化各位教师的纪律观念和法律意识，明确各成员人身伤害事故发生时负责人与各成员双方的责任，保护各成员和负责人的合法权益，保证此次的外出学习工作期间的一切顺利进行。园内各成员和负责人双方自愿签订如下协议：

甲方：负责人（刘玲园长）。

乙方：外出学习的各位教师。

第一条：乙方由甲方带队外出学习取于自愿，并承诺遵守本协议之规定。

第二条：乙方参观学习期间可能出现的个人安全、经济等问题，甲方不承担任何责任，由乙方自己承担。

第三条：乙方不得擅自离开集体，给集体或团队带来不必要的麻烦，否则后果自负。

第四条：在外出学习期间发生事故，乙方使本人或他人人身、财产等造成的.伤害，甲方不承担任何责任。

第五条：乙方应切实注意个人财产安全，不得非法占有他人财物，因自身原因保管不善而造成财产损失的，由乙方自行负责，甲方不承担任何责任。

第六条：如乙方给他人造成损害的，由乙方个人承担一切赔偿责任。

第七条：乙方应切实严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责，甲方不承担任何责任。

第八条：本协议一式两份，甲方、乙方负责人各一份，甲方（负责人（刘玲园长）一份，乙方每位教师一份。

第九条：本协议自甲乙双方签字后方可生效，甲方确定乙方参观学习活动结束后自动解除。

甲方签字：____________。

乙方签字:____________。

____________年12月7日。

员工外出免责的协议书

乙方：____教师。

因学校业务需要，为提高教师的专业技能，甲乙双方经过友好协商，达成如下协议：

一、甲方委派乙方参加________培训学习，本次培训时间为：____________年____月________日至____________年____月________日。

二、培训费用：

1.本次培训共计培训费用____________元，由甲方先行支付；

2.在培训期间，交通费由乙方先行垫付，学习结束乙方回园工作一个月后，甲方报销乙方往返的交通费（经济票）。

3.若培训不合格，则由乙方承担所有费用。

三、乙方需承担的责任：

1.认真参加学习，提高自己。

2.培训结束后，乙方回校工作实行2年服务期，学习期满后如乙方不回学校工作或工作不够一年（含一年），需首先征得甲方同意，并承担本次外出学习的全部费用；乙方回校后若工作超过1年不满2年要求调动，需承担本次外出学习全部费用的`1∕2。

3.乙方需在培训完成后提供一份完整培训心得的书面报告给甲方相关负责人。

四、甲方为乙方提供带薪培训，薪资每月1000元×培训时间，此费用在乙方服务期满后一次性付给。如乙方服务期内提前离职，甲方不予支付并扣除上月工资。

五、本协议一式两份，双方各持一份；同时本协议作为乙方劳动合同的附件，与劳动合同具有同等法律效力。

六、本协议自双方签字、盖章后生效。

甲方代表：____________。

乙方签字：____________盖章：____________。

身份证号码：____________。

____________年____月________日。

员工外出免责的协议书

七、所有参与者对此次员工出游活动的参与都是完全自愿的，参与者事先对本声明条款的含义及相关法律后果已全部通晓并充分理解，凡参加活动者均视为接受本协议书。

承诺人：____________。

日期：____________

员工外出免责协议书

为了个人的安全健康，为了家庭的幸福美满，为了企业的`稳定发展，本人在工作中，自愿签订并遵守以下承诺：

1、本人在上岗前，已接受本单位：新工人三级安全教育、安全生产纪律教育、hse管理制度教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

2、本人在上岗前，已接受安监等部门举办的：危化品从业人员资格培训、或安全管理人员资格培训、或特种设备操作资格培训，并持证上岗。

3、牢记“安全第一、预防为主”的安全生产方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到：以人为本、安全为天。

4、在不违背国家有关法律、法规规定的.公民基本权利情况下，本人自愿接受上级领导和安全职能人员的安全检查与监督、自觉接受油库封闭式和半军事化管理。

5、在工作中，自觉遵守国家、地方的法律法规，自觉遵守公司和油库有关安全生产的管理制度和规定。不违反安全操作规程，自觉遵守《出入库管理规定》等，自觉正确使用个人劳动保护用品和安全防护用具。

6、增强自我保持意识：在工作中做到“我不伤害别人，我不被别人伤害，我不伤害自己”。不在工作时间从事与工作无关的活动。

7、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路，熟练掌握本岗位各项事故应急措施，发现异常情况及时处置，不延误时机。

8、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。

9、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

10、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。

本承诺书自签字日起生效。

承诺人（签字）：xx。

工种：xx。

所属部门：xx。

部门负责人（签字）：xx。

20xx年x月x日。

员工下班外出免责协议书

为确保公司员工因工作外出办事期间的人身安全、增强员工的安全意识、严格责任界限。根据国家有关法律法规，结合公司实际情况，现就外出办事员工的安全事宜约定如下：

1、严格遵守国家法律、法规和公司各项安全规章制度、管理规定，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，积极防范各类安全事故的发生。

2、外出公差前由单位领导讲授安全注意事项，到安全环保科办理相关手续，增强自身安全防范意识，做到“三不伤害”（即不伤害自己，不伤害他人及不被他人伤害）。

3、若外出期间发生安全事故，应及时向单位领导报告，并做好求援，配合相关部门做好处理工作。

4、外出公差期间，严格按指定路线、地点出行。未经单位领导许可，不得私自更改路线、目的地或外出游玩和探亲等活动。

5、外出乘坐交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆和非客运车辆。

6、严格遵守交通法规，杜绝交通意外事故发生。

7、外出住宿时，遵守宾馆、酒店的管理制度，做好防火、防盗等安全措施，保管好自己的随身贵重财物。

8、外出公差期间应举止文明，不进入歌舞厅、酒吧、麻将室等娱乐场所，不酗酒、不打架、不赌博、不参与各种非法活动、不干与工作无关的事宜，尊重当地乡俗民风，避免与陌生人发生任何形式冲突。（注：此条若有违反，发生任何事宜，后果自负）。

9、注意饮食安全，不食用对健康有害的食物、饮料，不到没有卫生许可证的摊点、饭馆就餐。

本协议自签订开始之日生效。

本协议一式三份，单位、个人、安全环保科各一份。

单位负责人签名：

电话：

申请人：

电话：

安全环保科意见：

20____年__月____日。

员工外出免责的协议书

乙方：______。

为了提高学生的安全意识，强化学生的纪律观念和法律意识，明确学生人身伤害事故发生时学校与学生双方的责任，保护学生、学校的合法权益，保证学校工作的顺利进行，经协商，参与集体外出活动的社团与学校双方签定如下协议：

一、参与外出活动的社团要特别注意社团人员的人身和财物安全，增强自我保护意识，须遵守下列规定：

(1)必须是自愿参与社团活动的社团成员；

(2)必须遵守国家法律、校纪校规、交通规则，尊重民族地区的风俗习惯；

(3)严禁在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩(不得私自下海，服从组织安排。)。

(4)联系用车必须到正规的客运单位，使用由专门线路驾驶员驾驶的专用车辆；

(5)注重礼貌待人，体现一名大学学生良好的`精神风貌；

(6)必须重视对流行性疾病的预防工作，不到人员密集且通风较差的室内活动；

(7)按照社团统一安排开展活动，不得单独行动；

(8)积极协助社团做好社团成员的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生。

(9）不得打架斗殴，哗众取宠，不得做危险的活动。如若违背，造成的人身财产损害，自行负责。一切活动听从社团带队人员安排。

二、如因违反法律法规、学校有关规定及以上条款而在校外造成安全事故的一切责任自负。

三、本协议一式两份，学校、外出活动社团各一份。

乙方：______。

______年______月______日。

______年______月______日。