最新卫生保洁承包的合同 卫生保洁承包合同(优秀8篇)

最新卫生保洁承包的合同 卫生保洁承包合同(优秀8篇)

ID:4656124

时间:2023-10-14 12:19:42

上传者:碧墨 最新卫生保洁承包的合同 卫生保洁承包合同(优秀8篇)

在承包合同中,业主一般向承包方提供详细的项目要求和技术规范,以确保工程或项目按照计划进行。授权委托需要遵守法律和道德的规范。

卫生保洁承包的合同篇一

乙方:________________

为了实行甲方内部运行机制改革和深入后勤工作社会化管理,就甲方的`卫生工作承包给乙方管理和服务,为甲方领导职工及就医患者创造一个良好、优美、温馨的工作环境,为共同维护双方的合法权益,特签订如下合同,望双方共同遵照执行。

一、保洁范围

2、后院院内及厕所卫生;

3、院门前及中院院落卫生;

4、全院垃圾清运;

二、承包费用

1、每月______元;

2、清洁物料由卫生院负责,由乙方管理,视情况半年更换一次;固定保洁物品如痰盂、垃圾篓等根据乙方需要由甲方配置,乙方负责清洗保管。

三、质量验收

乙方在每天早上8:00前、下午4:00前(夏季为5点前)保洁完毕后,甲方后勤负责人应对当天的保洁质量进行验收,达到走廊、楼梯、地面无痰迹、灰痕、垃圾堆;门及门框无灰尘、卫生间无尿垢、无杂物、手纸篓每天倾倒并冲刷,玻璃无水痕、灰迹。

四、付款方式

由甲方每季度将承包费付乙方,(如有承包合同外保洁业务,保洁完毕后由甲方负责人验收后付款)

五、约定责任

2、本合同为承包合同,甲乙双方互不干涉对方事务。

六、在本合同实施期间,甲方保证无偿给乙方提供水、电使用,保证下水道畅通。

七、本合同暂定一年,自________年____月____日起至________年____月____日止,到期延续或终止,双方另行协商。

八、本合同一式两份,甲方一份,乙方一份,双方签字盖章后生效。其他未尽事宜,由双方友好协商后完善。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

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卫生保洁承包的合同篇二

乙方:________________

为了实行甲方内部运行机制改革和深入后勤工作社会化管理,就甲方的卫生工作承包给乙方管理和服务,为甲方领导职工及就医患者创造一个良好、优美、温馨的工作环境,为共同维护双方的合法权益,特签订如下合同,望双方共同遵照执行。

一、保洁范围

2、后院院内及厕所卫生;

3、院门前及中院院落卫生;

4、全院垃圾清运;

二、承包费用

1、每月______元;

2、清洁物料由卫生院负责,由乙方管理,视情况半年更换一次;固定保洁物品如痰盂、垃圾篓等根据乙方需要由甲方配置,乙方负责清洗保管。

三、质量验收

乙方在每天早上8:00前、下午4:00前(夏季为5点前)保洁完毕后,甲方后勤负责人应对当天的保洁质量进行验收,达到走廊、楼梯、地面无痰迹、灰痕、垃圾堆;门及门框无灰尘、卫生间无尿垢、无杂物、手纸篓每天倾倒并冲刷,玻璃无水痕、灰迹。

四、付款方式

由甲方每季度将承包费付乙方,(如有承包合同外保洁业务,保洁完毕后由甲方负责人验收后付款)

五、约定责任

2、本合同为承包合同,甲乙双方互不干涉对方事务。

六、在本合同实施期间,甲方保证无偿给乙方提供水、电使用,保证下水道畅通。

七、本合同暂定一年,自________年____月____日起至________年____月____日止,到期延续或终止,双方另行协商。

八、本合同一式两份,甲方一份,乙方一份,双方签字盖章后生效。其他未尽事宜,由双方友好协商后完善。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

卫生保洁承包的合同篇三

甲方:

乙方:

为了建设社会主义新农村,确保村内环境整洁,村民出行方便,经村两委、党员、村民代表大会通过,决定重新组建清洁队伍。清扫卫生实行包干制度,由村委制定清洁人员的卫生职责及清洁范围,并要求清扫人员尽职尽责搞好村内的卫生工作。

清洁人员的工作范围及职责如下:

1、村内的卫生清扫统一划分区域,即村庄正常居住区加养殖区,共计300余户。确保村内所有道路(10米路和6.6米路)整洁,雨后要及时填平坑洼,所需土方由村集体提供;另不准有垃圾等任何物体放到路面上或水沟里,所有路面禁止个人种菜或农作物。

2、村内所有的垃圾池,每户将产生的生活垃圾自觉投放到垃圾池内,若发现有村民倾倒建筑垃圾的清洁人员应及时通知本户,由其本户将垃圾运走,倒入村内统一收集点,如有不听劝者,根据垃圾量的多少由村会计直接开票罚款(50元—100元),拒不缴纳直接纳入往来账。垃圾池内的垃圾清扫人员要保持日清制度。垃圾池由区域清扫人员负责清理。

3、在分片的范围内,清洁人员要确保片内环境卫生整洁(包括10米路和6.6米路路边的杂草)公路边和文明街的绿化带作长期管理,要及时清理杂草和垃圾袋,确保绿化带的美观。

4、有个别户临时建设堆放沙石或农忙季节出现路边晒粮等现象,在指定期限内必须清理干净。

5、清洁人员由村两委成员统一开会研究安排,清洁人员不得自行调换或安排他人代替自己工作。

6、清洁人员的报酬年底结算,工作总计:元,由清洁人员按劳分配。

7、考核:全年360分,每月监督小组不定期检查4次,每次10分,每发现一次“三大堆”或路面其他堆放物等扣发工资10元—50元,垃圾池内的垃圾没及时日清者发现一次扣发工资10元—50元,若三次出现违规者或因服务态度较差村民不满意的,卫生监督小组根据实际情况扣发工资500元,并解聘另选他人。

8、承包期限暂定一年,自年月日到年月日止。清洁人员的人身安全由其本人负责,如发生意外村集体不承担任何责任。

9、建筑垃圾与三大堆按每车50元结算。

以上协议一式三份,街道经管站、村委和清洁人员各执一份,签字后立即生效。

甲方:乙方:

年月日年月日

卫生保洁承包的合同篇四

甲方:乐平市第二人民医院 (以下简称甲方)

乙方:乐平市枫苑物业管理有限公司 (以下简称乙方)

乐平市第二人民医院因工作需要,特聘请乐平市枫苑物业管理有限公司清洗服务部对全院保洁工作进行承包管理,经双方协商签订协议如下:

一、乙方保洁工作服务范围(只含合同签订时现有的保洁工作范围)

1、全院病房、医护工作站、院务职能科室办公室、会议场所卫生。医院内公共场所及道路卫生。医院所有(含原教委和原劳动人事局)卫生间、洗涤间卫生及该下水道的一般性疏通,院内垃圾清理集中(指定垃圾箱)。

2、手术室、治疗室、检验科的卫生、器械清洗、打包,病区间大输液搬运,重复使用玻璃器皿的清洗,标本送检,领取化验单,清点手术室布类,清洗手术室工作鞋,手术室、检验科、治疗室、门诊各诊室各病房、产科室术后的保洁、消毒(消毒剂由甲方负责)。收理废旧医疗垃圾送至指定场所,消毒包的领送。

3、病区部份物品的领送,收集手术衣、洗手衣、手术包、工作服,并负责领送到位。

4、血透室、供应室、输液大厅、ct、放射室、b超室、心电图室、换药室、妇科治疗室的清洁卫生工作。

二、乙方保洁服务内容(只含合同签订时现有的.内容)

1、保洁

(1)、地面:医院大楼室内外地面(食堂除外)的清洁、清洗,院内道路清扫,楼梯及扶手清洁。

(2)、内墙面:室内过道、天花板、灯饰、墙面(包括墙面宣传画)。

(3)、窗面:室内过道、大厅的玻璃及窗台面(高空固定窗外部除外)。

(4)、家具:工作台、办公桌、会议桌、床头柜、大衣柜、椅、凳、鞋架、输液架等。

(5)、洗手间、洗涤间、镜面、水池、卫生洁具、大小便池(包括下水首的清洁与一般性疏通)。

(6)、电器:电热水器、空调、吊扇。

(7)、公共设施:大厅电子屏、指示牌、宣传广告牌、宣传窗、水池、各类推车、病历架、垃圾篓(桶)等。

2、垃圾清理:医院内垃圾的清理和集中,需及时处理的按院方指定地点处下(如需增加设备的除外)。

3、其它服务:被服(特殊情况)、工作服、消毒包及物品用时领送到位,标本送检、器械清洗及消毒,废旧物品的收理(较大体积重量的、院方自行处理)。手术室、产科室术前术后(晚上除外)的保洁、消毒,病区间大输液的搬送。

三、乙方保洁服务质量要求及标准

1、保洁时间:要求在甲方早上上班时间前做好各项清洁准备工作,在甲方工作时间内做好各项卫生巡保和本合 同第一条款中的各项工作,乙方的日保洁工作时间不超过八小时。另外:中午晚班有人加班。

2、保洁质量要求及标准

(1)、地面:大院内地面适时巡保,做到无杂物、垃圾,大厅、走廊做到地面每两个月至少一次用洗地机专业清洗,每天确保无积水、无垃圾、无污垢、无卫生死角、无人为清洗损坏。(已损坏的除外)

(2)、内墙面:天花板、墙面做到无吊尘,灯饰适时擦拭,做到无吊尘、无污迹。

(3)、玻璃及玻璃窗:玻璃窗框、面经常擦抹、做到干净墙无尘,玻璃定期(两个月至少一次)用玻璃清洗剂专业净刮,做到干净明亮。

(4)、家具:每日擦拭,做到干净无灰尘和污迹,并且床、床头柜、大衣柜、桌椅等做到定期消毒。

(5)、洗手间及洗涤间:每天擦洗,做到镜面光亮无尘,卫生洁具无污迹,便池无污迹、无尿碱、无异味并定期消毒。

(6)、电器:每季度至少一次擦抹,做到干净无灰尘、无污迹。

(7)、公共设施:经常擦、抹、洗、做到干净无灰尘、无污迹(垢),垃圾桶及时清理和换污物袋并定期消毒。

(8)、院长办公室:行政办公室、会议室每天负责清洁,并负责院长办公室打开水和茶杯等物品洗涮,会议室保持清洁,会前、会后派专人清洁。

四、保洁合同金额及付款方式

本合同规定的清洁服务费用包干价为每月计人民币叁万伍仟玖佰柒拾元整。每月最后一天以工资表形式结付。

五、保洁耗材的提供、负担及种类

1、保洁耗材由乙方提供,甲方只提供医疗垃圾袋和消毒剂。其余保洁耗材费用全部由乙方承担(在每月总包干费之内)。

六、甲方的权利义务

1、维护使用人的合法权益,监督使用人遵守保洁制度。

2、对乙方保洁工作进行监督:甲方每月有专人对乙方保洁工作进行质量和作息时间检查,每月征求各科室负责人的意见,发理有不符合服务标准处,按合同卫生保洁质量考核内容进行整改。

3、乙方在操作高层卫生(如擦玻璃、清扫大楼的外沿)时要有安全措施,在保洁工作期间除甲方原因以外所造成人身伤害,由乙方负责,甲方不承担任何法律或经济的责任。

4、甲方无偿为乙方提供一间工具房(15平方米左右)。

5、甲方须无条件且无偿提供保洁用的水、电,但乙方工作人员不得在院内洗私人物品或衣服。

6、甲方应加强物业设施维修,甲方使用人应积极配合乙方的保洁工作。

七、乙方的权利义务

1、乙方在保洁服务期间内,完成保洁计划书所规定范围的全部保洁工作。并派出专业人员负责保洁工作,管理员需经常性的且主动征询甲方对乙方的工作意见。

2、乙方必须自主承担本合同规定的义务,不得将管理责任转让给第三方。

3、乙方工作人员须经专业培训后方能上岗。

4、乙方应将工作人员姓名、性别、年龄、身体状况、身份证号码及岗位和工号等情况造册,或报甲方审核,在本合同期内,乙方如有保洁人员变更时应及时通报甲方负责人。

5、乙方工作人员必须遵守甲方的规章制度,上岗必须统一着装,佩带胸牌,按合同规定的时间进行保洁工作。

6、乙方工作人员违法违纪、不遵守甲方院纪院规、行为不轨、身体状况欠佳、自身素质低劣等,甲方有权拒绝其上岗,乙方应当接受并及时调整此类工作人员,否则所造成的影响和经济损失由乙方负全部责任。

7、乙方保洁时应爱护甲方各种设施设备,丢失或损坏应酌价赔偿。

八、奖罚责任

甲方要求乙方付给甲方人民币伍仟元押金,合同期满归还。甲方抽查进行打分为100分,根据《保洁合同》要求进行评分并100分以上予以奖励,95分以下予以处罚,每分359.7元。

九、附则

1、本合同一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字盖章起生效,未尽事宜,双方协商解决。本合同在国家政策干预及战争,地震等不可抗拒因素下自然终止。

2、本合同执行期内,甲方委托保洁服务内容(工作量)、项目或范围增加或减少,双方协商再签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

3、本合同期满后,在同等条件下,乙方优先享有续约权。

4、甲、乙双方签定《保洁合同》期间不再增加任何费用。

十、本合同为期壹年,自20__年4月10日至20__年4月09日止。

甲方签字: 乙方签字:

甲方盖章: 乙方盖章:

__年__月__日 __年__月__日

卫生保洁承包的合同篇五

甲方:

乙方:

甲方因办公室卫生保洁需要,将办公室全部卫生保洁事务发包给乙方予以承包,经甲乙双方协商一致,签订如下协议:

1、乙方从事办公室卫生保洁工作,服务范围为:

2、劳务报酬:元/月,自协议签订之日起计算,乙方将第一个月工资作为押金,协议解除时,甲方无息全额退还。

3、乙方在服务期内应尽职尽责,每周至少保证两次卫生清理工作,保证办公室和会议室的卫生、整洁或应甲方要求完成办公室和会议室的清理工作。

4、乙方清理办公室卫生事务时不得打扰甲方日常正常工作。

5、乙方在工作期间和工作时段应注意个人安全,因乙方个人原因导致工伤事故的责任及费用由乙方个人承担。

6、乙方在服务期间内保证不损坏甲方的办公财产及设备,因乙方原因造成甲方损失的,应负完全赔偿责任,具体赔偿金额由双方议定。

7、因甲方办公性质需要,乙方不得私自将陌生人带入办公室。

8、甲方有权对乙方的工作进行检查,如因乙方原因,导致甲方对乙方工作不满意,或者不履行本合同规定的义务,甲方有权终止协议。

9、甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,若提前终止合同,需提前15天通知对方。

10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,签字生效,未尽事宜,双方协商解决。

甲方:(签字)身份证号:

乙方:(签字)身份证号:

日期:____年____月____日

卫生保洁承包的合同篇六

甲方:

乙方:身份证号:

甲方因工作需要,将甲方门诊楼的卫生保洁工作承包给乙方,甲乙双方就相关事项达成如下协议。

1、甲方将病房楼的卫生保洁工作承包给乙方,承包期限暂订为一年,从______年______月______日至______年______月______日止。

2、全年承包费用(包含各种保险费用等)共计为元整(000元),承包费用分季度给付,甲方提供给乙方保洁用具,乙方的其它一切费用由(包括伤病医药费等)乙方自行解决,与甲方无关。

3、乙方必须遵守甲方的各项规章制度和管理规定,遵守卫生保洁制度,履行岗位责职,负责甲方门诊楼内部区域的所有卫生保洁工作,包括门诊大厅及各科科室牌、宣传牌、门诊一至四楼各科室内外门窗及台面、地面、墙壁、屋顶、楼梯扶手、台阶等。保洁区域24小时保洁,每日清晨在医务人员上班前必须完成保洁工作,不得影响医务人员的医疗工作。

4、乙方的保洁要求:公共场所走道、楼道要每天湿式打扫2次,平时随脏随打扫,保持清洁;正常保持窗明几净六面光,公共台面、宣传牌等清洁无灰尘,室内外无杂物垃圾,墙壁、屋顶无蜘蛛网,地面无废纸屑、烟头、痰迹等,痰盂日日清洗;水池、厕所每天冲刷打扫一次,夏秋季节隔日喷药一次,保持正常厕所、水池卫生,无异味。

5、乙方自行做好相关物资的保管工作,丢失物资自行负责,保洁物资以旧换新。如乙方在工作期间,不遵守甲方的各项规章制度、管理规定、卫生保洁职责要求,甲方有权按甲方的管理规定进行处罚,在承包金中扣除;乙方不能胜任工作要求,影响甲方形象和声誉的,甲方有权随时终止合同。

6、乙方在承包期间要注意生产、生活安全措施的自行防护,甲方有监督建议权,一切安全工作由乙方自行承担,与甲方无关。

7、合同期满前1个月,如乙方仍希望继续留用的,甲方亦有工作需求,则双方可协商重新签定聘用合同,如乙方不愿继续在甲方留用,应在合同期满前一个月向甲方提出,否则造成影响、损失的由乙方承担。

8、如乙方因身体原因不能继续胜任甲方聘用的工作,乙方可自行解除合同,甲方亦可随时终止合同。

9、本协议乃双方协商定立,自觉遵守,如有一方违约,向对方承担违约金20-元。

本协议一式两份,自双方签字之日起生效。

甲方(签名):

乙方(签名):

法人(签名):

______年______月______日

卫生保洁承包的合同篇七

乙方:_____________保洁服务有限公司

1、楼外保洁:_________________包括门前三包区域,前后庭院、灯具、标牌、花池、停车位、绿地、花园等.

2、楼内保洁:_________________主楼14-b3层、北配楼6-b1层公共区域内的地面、墙面、玻璃、门窗、大堂、开水间、卫生间、步行梯、电梯、消防栓、各种标志牌、地下车库、中心花园、浴室等所有公共区域.

3、入室保洁:_________________根据甲方要求完成主楼与北配楼部分办公室的入室清洁服务.

4、会议室保洁:_________________主楼与北配楼内全部会议室会前,会后的清理保洁工作.

5、康体中心保洁:_________________康体中心内大厅、楼梯、卫生间、走廊、更衣室、健身房、浴室、桑拿室、棋牌室、游泳池等所有公共区域.

6、楼内垃圾清运.

7、大楼外墙玻璃每年清洗二次(一次为清洗外墙玻璃,一次为清洗外墙玻璃及石材墙面).

8、内楼办公室与会议室地毯地面每年清洗不少于_____________次.

二、承包方式:_________________

三、专项保洁工程收费标准:_________________

1、地面结晶处理费用;_____________元/m

2.2、地面(墙面)打蜡费用;_____________元/m

5、上述专项保洁工程费用均为另计收费项目,不包含在日常保洁费中.

6、专项保洁工程均以实际工作面积(次数)计算收取费用.

四、合同有效期:_________________

乙方:_____________保洁服务有限公司

签定日期:_________________

卫生保洁承包的合同篇八

乙方:_____________

经协商,乙方承包甲方公司办公大楼、生产部办公楼及各车间卫生间的日常清洁工作,现就相关事宜签订合同:

第一条资质要求

乙方必须保证其为一家依据法律规定并竟合法程序获取有关主观机关批准成立的实体,具有承接业务的营业范围。

第二条清洁范围及内容:_______________________。

第三条费用及结算方式

在乙方按相关要求完成工作的情况下,由甲方每月由银行转账方式向乙方支付当月服务费支付清洁包干总费用共___________元,大写_________________元人民币。总费用包含乙方人员工资、延长工作时间工资、津贴、劳保福利、劳保用品、社会保险以及各种费用和税金等。。如遇国家政策性调整社保基数及最低工资标准时,甲方应补支付相关的社保、工资补差额费用。

乙方于每月______日前将上述费用额与甲方核对后开具正式发票交甲方,甲方收到发票后______个工作日向乙方划付。如遇节假日等特殊情况,付款时间顺延。

第四条承揽期限:______年。

第五条双方的责任义务

1.甲方为乙方无偿提供清洁使用的水、电,提供存放清洁工具的房间。

2.乙方承包的为日常保洁,即在甲方上班时间内按规定的清洁范围、清洁内容及要求跟踪打扫和清洁保洁工作。乙方包工、包料、包工具、包设备、包质量、包安全。

3.甲方有权对乙方的清洁服务工作进行监督和考核,并要求乙方对存在问题限期整改。对于乙方在保洁中出现的质量问题,甲方有权要求乙方支付违约金:第一次出发警告通知书,第二次要求乙方支付违约金,违约金按照月保洁费的_____%从当月保洁费中扣除。通过前两次提醒和督促后乙方保洁工作仍达不到甲方要求,甲方可单方解除合同,不用支付违约金。

4.乙方必须向甲方提供清洁人员的名单及相关个人资料,以便甲方备案。同时,乙方要保持清洁人员的相对稳定,不能任意调换、增减。如确因需要调换的,必须报甲方归口部门备案。

5.乙方应配备管理人员加强人员的管理,对乙方人员进行安全保密保卫教育,让其遵守国家法律、法规和甲方有关规章制度。教育乙方人员做好包括但不限于防滑、防高坠、防电、防火等各项安全措施,不可干扰甲方的正常生产经营管理工作,不可擅自挪用甲方的物品,不得擅自将甲方物品私自带出厂门。如乙方人员违反有关规定,给甲方造成的损失由乙方照价赔偿,并可要求乙方重新调换清洁人员。

6.乙方人员进入甲方工作前,乙方应组织对其进行身体健康状况检查。凡患作业禁忌症、生理有缺陷或不宜从事实际作业工种的人员,一律不应进入甲方工作,否则由此引起的一切后果由乙方负责。同时,乙方不应指派人员在甲方从事所承包服务工作时间内承担不是由甲方主管部门指派的临时性清扫清洁以外的工作。如有违反,发现一次在承包费用中扣______元,如发现超过_____次以上的,则每次在承包费用中扣罚金额加倍。

7.乙方必须加强对清洁人员的安全教育,认真做好安全防护。乙方必须要求乙方人员着装要整洁,不能穿拖鞋、高跟鞋或露脚趾、脚跟的凉鞋进入公司,不能光上身施工,不能穿短于膝盖的裤子施工。违者每一例扣罚乙方____元,在结算款中扣除。乙方人员安全劳动保护用品应符合工作需要,应做好各种安全防范措施。在工作前,应检查并确认工作环境符合安全要求,如发现有安全隐患,应由乙方通知甲方整改,整改完毕后方可施工。一经开工,即可认为乙方已确认工作环境符合要求,如产生不良后果,责任及费用全部由乙方承担。

8.乙方应依法为其人员缴纳社会保险,按时发放工资。乙方缴交保险情况及工资发放的清单或银行回执应复印一份于每季末_____日前报甲方备案,并对其真实性负责。如在工作期间发生工伤事故或劳资纠纷,或工作过后产生劳资及其他纠纷,其所有费用和责任全部由乙方承担。如因乙方违法行为或其他过错导致甲方承担连带责任的,甲方可向乙方追偿。

9.乙方在本合同期间,因工作失误造成的损失,乙方按法律规定承担相关责任。因乙方原因,给甲方造成损失的由乙方承担,并可要求乙方重新调换人员。因甲方原因造成乙方人员损失的,甲方按法律规定承担相关责任。

10.如因各种原因造成乙方需重新调换人员,乙方仍须按合同约定按时按质完成承揽的工作,如没有完成合同内约定的承包工作,则在承包费用中扣除相应费用。如因乙方各种原因无法正常履行合约达_____天,对甲方利益造成影响的,甲方可单方解除合同,不需支付乙方任何形式违约金,并可向乙方要求赔偿。

11.双方签订安全及廉洁协议,作为本合同不可分割的一部分。

第六条未尽事宜,双方另行协商,协商不成依法处理。双方可对本合同的条款进行补充,以书面形式签订补充协议、与本合同具有同等法律效力。

第七条本合同执行期间,如遇不可抗力致使合同无法履行时,双方应按有关法律规定及时友好协商处理。

第八条本合同在履行过程中如发生争议,双方应协商解决或报请相关行政主管部门进调解,协商或调解不成的,双方同意向合同签订地人民法院提起诉讼。

第九条本合同期满前____个月,甲乙双方应提出是否续约的书面意见,如甲、乙双方不提出书面终止意见时,本合同自动顺延,但费用另议。

第十条本协议一式肆份,甲乙双方各执贰份,自签字之日起生效。

甲方:______________

______年___月_____日

乙方:______________

______年___月_____日

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