专业医疗机构申请个人申请书（通用15篇）

转专业申请书是一个重要的文书，它能够让招生单位了解你的专业背景和转专业的动机，因此需要认真撰写。以下是一些转专业申请书写作过程中需要避免的错误和陷阱，请大家谨记。

医疗机构申请书

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。

因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

医疗机构申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0xx年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2

二0xx年十月十六日

医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。

农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

申请人：本站。

20xx年xx月xx日。

个体医疗机构申请书

**县物价局：

***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

此致

敬礼！

***诊所。

****年**月**日。

医疗机构申请书

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

xxx

20xx年xx月xx日

医疗机构校验申请书

申请单位xx医院盖章。

法定代表人王xx盖章。

(主要负责人)。

登记号：xxxxxxx。

申请日期：

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;。

2、医疗收费许可证副本及复印件;。

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;。

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;。

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);。

8、内部管理各项主要规章制度;。

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构申请书

(主要负责人)

登记号：xxxxxxx

(医疗机构代码)

申请日期：

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构申请书

上级领导：

设置单位（人）：________（章）

________年____月____日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

申请：xxx

时间:20xx年xx月xx日

医疗机构申请书

xx卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）____

上级主管部门（章）____

____年____月____日

医疗机构校验申请书

我院在本校验期内严格按照《医疗机构执业许可证》所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下：

一、依法行医，规范医疗执业行为。

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的.规定办理了资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

二、加强医院管理，提高管理水平。

有健全的管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。

三、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平。

建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

综上所述，本院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下，践行科学发展观要求，牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。

设置医疗机构申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭。

二0一三年十月十六日。

1、申请单位名称：李春亭诊所。

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：4***080054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

地址：仍然在原址。

功能：内科门诊。

任务：（1）预防疾病；（2）门诊治疗常见病服务半径：1公里。

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务时间：早晨7点至晚9点。

诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位。

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人。

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等。

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患。

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元。

12、用房二间，面积25m2x3间=75m2。

二0一三年十月十六日。

医疗机构校验申请书

根据__市市场监督管理局关于印发《__市医疗机构药品安全专项整治实施方案》的通知（x市市监联发〔20__〕x号）文件要求，我局开展了医疗机构药品安全专项整治，现将工作开展情况总结如下：

一、制订专项整治实施方案。

根据市局的要求，结合我县实际，在20__年9月制定并印发了《__县医疗机构药品安全专项整治实施方案》。

二、做到“三个明确”。

一是明确工作目标。坚持以问题为导向，通过开展专项检查，深入查找医机构药品使用环节的问题，严厉打击药品使用违法违规行为，强化医疗机构药品质量安全管理意识，提升医疗机构药品使用管理水平，确保药品使用质量安全，进一步保障百姓用药安全。二是明确重点检查对象和内容。辖区内各类医疗机构（含公私立医院、乡镇卫生院、各类诊所等）均为此次方案的检查对象;检查主要内容包括：药品购进渠道的合法性；是否建立购进、验收记录，索取、查验、留存供货企业的有关资质及合法票据，并做到票、账、货相符；是否存在非法渠道购进药品、使用过期药品、非法配制制剂、不按规定储存冷链药品、异常超量采购麻精药品和含麻制剂等行为；个体诊所使用回收药品等非法渠道或互联网非法购进药品等行为。药品储存管理合规性；重点检查是否有专用的场所和设施、设备储存药品；是否采取必要的控温、防潮、避光等措施；是否严格规范低温冷藏、冷冻药品储存条件及冷链管理；特殊药品是否严格按照规定条件存放，并具有相应的安全保障措施；药房、病区等场所需要临时存放的药品，是否配备符合存放条件的专柜，有特殊存放要求的是否配备相应设备；是否按规定储存过期失效药品等。三是明确检查工作部署。分四个阶段进行，分别是自查整改阶段、集中整治阶段、督导检查阶段、总结阶段，将工作任务落实到各相关股室和分局。

三、扎实开展整治。

结合日常监管工作，按照方案要求开展检查。我县共有医疗机构__家，其中公私立医院x家，卫生院__家，诊所__家。自整治工作开展以来排查全县医疗机构__家次，责令整改x家次。

下一步，__县市场监管局将进一步健全医疗机构药品质量管理体系，完善监管长效机制，确保医疗机构药品使用的质量安全，确保人民群众用药安全。

医疗机构设置申请书

总论作为可行性研究报告的首要部分，要综合叙述研究报告中各部分的主要问题和研究结论，并对项目的可行与否提出最终建议，为可行性研究的审批提供方便。

(一)项目名称。

(二)项目承办单位。

(三)可行性研究工作承担单位。

北京华经纵横咨询有限公司。

(四)项目可行性研究依据。

本项目可行性研究报告编制依据如下：

1.《中华人民共和国公司法》;。

2.《中华人民共和国行政许可法》;。

3.《国务院关于投资体制改革的决定》国发(2004)20号;。

4.《产业结构调整目录2011版》;。

5.《国民经济和社会发展第十二个五年发展规划》;。

6.《建设项目经济评价方法与参数(第三版)》，国家发展与改革委员会2006。

年审核批准施行;。

7.《投资项目可行性研究指南》，国家发展与改革委员会2002年。

8.企业投资决议;。

9.……;。

10.地方出台的相关投资法律法规等。

(五)项目建设内容、规模、目标。

(六)项目建设地点。

在可行性研究中，对项目的产品销售、原料供应、政策保障、技术方案、资金总额及筹措、项目的财务效益和国民经济、社会效益等重大问题，都应得出明确的结论，主要包括：

(一)项目产品市场前景。

(二)项目原料供应问题。

(三)项目政策保障问题。

(四)项目资金保障问题。

(五)项目组织保障问题。

(六)项目技术保障问题。

(七)项目人力保障问题。

(七)项目风险控制问题。

(八)项目财务效益结论。

(九)项目社会效益结论。

(十)项目可行性综合评价。

三、主要技术经济指标表。

在总论部分中，可将研究报告中各部分的主要技术经济指标汇总，列出主要技术经济指标表，使审批和决策者对项目作全貌了解。

表1技术经济指标汇总表。

序号。

名称。

单位。

数值。

1

项目投入总资金。

万元。

24569.00。

1.1。

固定资产建设投资。

万元。

17198.30。

1.2。

流动资金。

万元。

7370.70。

2

项目总投资。

万元。

19409.51。

2.1。

固定资产建设投资。

万元。

17198.30。

2.2。

铺底流动资金。

万元。

2211.21。

3

年营业收入（正常年份）。

万元。

41767.30。

4

年总成本费用（正常年份）。

万元。

27148.75。

5

年经营成本（正常年份）。

万元。

25060.38。

6

年增值税（正常年份）。

万元。

3177.45。

7

年销售税金及附加（正常年份）。

万元。

317.74。

8

年利润总额（正常年份）。

万元。

14618.56。

9

所得税（正常年份）。

万元。

3654.64。

10。

年税后利润（正常年份）。

万元。

10963.92。

11。

投资利润率。

%

75.32。

12。

投资利税率。

%

86.61。

13。

资本金投资利润率。

%

97.91。

14。

资本金投资利税率。

%

112.97。

15。

销售利润率。

%

56.49。

16。

税后财务内部收益率（全部投资）。

%

20.90。

17。

税前财务内部收益率（全部投资）。

%

31.35。

18。

税后财务净现值fnpv（i=8%）。

万元。

8599.15。

19。

税前财务净现值fnpv（i=8%）。

万元。

11056.05。

20。

税后投资回收期。

年

4.46。

21。

税前投资回收期。

年

3.72。

22。

盈亏平衡点（生产能力利用率）。

%

35.43。

四、存在的问题及建议。

对可行性研究中提出的项目的主要问题进行说明并提出解决的建议。

1.项目总投资来源及投入问题。

项目总投资主要来自项目发起公司自筹资金，按照计划在2012年3月份前完成项目申报审批工作。预计项目总投资资金到位时间在2011年4月底。整个项目建设期内，主要完成项目可研报告编制、项目备案、土建及配套工程、人员招聘及培训、设备签约、设备生产、设备运行及验收等工作。

项目发起公司拟设立专项资金账户用于项目建设用资金的管理工作。对于资金不足部分则以银行贷款、设备融资，合作，租赁等多种方式解决。

2.项目原料供应及使用问题。

项目产品的原料目前在市场上供应充足，可以实现就近采购。项目本着生产优质产品、创造一流品牌的理念，对原材料环节进行严格把关，对原料供应商进行优选，保证生产顺利进行。

3.项目技术先进性问题。

项目生产本着高起点、高标准的准则，拟采购先进技术工艺设备，引进先进生产管理经验，对生产技术员工进行专业化培训，保证生产高效、工艺先进、产品质量达标。

这一部分主要应说明项目发起的背景、投资的必要性、投资理由及项目开展的支撑性条件等等。

(二)国家产业规划或地方产业规划。

我国非常中国医疗机构设置领域的发展，国家和地方在最近几年有关该领域的政策力度明显加强，突出表现在如下几个方面：

(1)稳定国内外市场;。

(2)提高自主创新能力;。

(3)加快实施技术改造;。

(4)淘汰落后产能;。

(5)优化区域布局;。

(6)完善服务体系;。

(7)加快自主品牌建设;。

(8)提升企业竞争实力。

(三)项目发起人以及发起缘由。

……。

(一)……。

(二)……。

(三)……。

(四)……。

(一)经济可行性。

(二)政策可行性。

(三)技术可行性。

本项目建设坚持高起点、高标准方案，为保证工艺先进性，关键设备引进国外厂商，其他辅助设备从国内厂商中优选。该公司始建于1998年，2001年改制为股份有限公司，经过多年的技术改造和生产实践，公司创造出一流的医疗机构设置工艺和先进的管理技术，完全能够按照行业标准进行生产和检测，其新技术方案的引入，将有效保证本项目顺利开展。

(四)模式可行性。

医疗机构设置项目实施由项目发起公司自行组织，引进先进生产设备，土建工程由公司自主组织建设。项目建成后，项目运作由该公司全资注册子公司主导，项目产品面向国内、国际两个市场。目前，国内外市场发展均较为迅速，市场空间放量速度加快，市场需求强劲，可以保证产品有效销售。

(五)组织和人力资源可行性。

市场分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一个项目，其生产规模的确定、技术的选择、投资估算甚至厂址的选择，都必须在对市场需求情况有了充分了解以后才能决定。而且市场分析的结果，还可以决定产品的价格、销售收入，最终影响到项目的盈利性和可行性。在可行性研究报告中，要详细研究当前市场现状，以此作为后期决策的依据。

市场预测是市场调查在时间上和空间上的延续，是利用市场调查所得到的信息资料，根据市场信息资料分析报告的结论，对本项目产品未来市场需求量及相关因素所进行的定量与定性的判断与分析。在可行性研究工作中，市场预测的结论是制订产品方案，确定项目建设规模所必须的依据。

(一)工艺设备选型。

(二)工艺说明。

(三)工艺流程。

(一)营销战略规划。

(二)营销模式。

在商品经济环境中，企业要根据市场情况，制定合格的销售模式，争取扩大市场份额，稳定销售价格，提高产品竞争能力。因此，在可行性研究中，要对市场营销模式进行研究。

1、投资者分成。

2、企业自销。

3、国家部分收购。

4、经销人情况分析。

(三)促销策略。

……。

本项目位于江苏经济开发区，下图为该园区规划：

项目运作立当地，面向国内、国际两个市场，项目建设地交通运输条件优越，目前已形成铁路、公路、航空等立体方式的交通运输网。公路四通八达，境内有3条国道、2条省道，高速公路建设步伐进一步加快，将进一步改善当地的公路运输条件，逐渐优化的交通条件有利于项目产品销售物流环节效率的提升，使得产品能够及时投放到销售目标市场。

文档为doc格式。

医疗机构申请书范文

__县物价局：

___诊所是经__县卫生局许可、由___个人承办的一所个体医疗机构(诊所)，为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及__县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

___诊所。

____年__月__日。

设置医疗机构申请书

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制。

填表说明。

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件。

2、医疗收费许可证副本及复印件;。

4、内部管理各项规章制度;。

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;。

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;。

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);。

8、房契或租房协议及复印件(医院除外);。