商标变更申请书格式(优秀22篇)

商标变更申请书格式(优秀22篇)

ID:6143371

时间:2023-11-06 10:33:31

上传者:纸韵 商标变更申请书格式(优秀22篇)

通过更多申请书,申请者可以向评审委员会传达自己的目标、动机和承诺。以下是小编为大家整理的一些优秀的更多申请书范文,供大家参考和借鉴。这些范文包括学校申请书、工作申请书、项目申请书等多个领域,希望能够给大家提供一些启发和指导。让我们一起来看看吧。

变更申请书参考

住所市路号市路号。

法定代表人。

注册资本(万元)100。

企业类型有限责任公司。

经营范围销售百货、五金交电、建筑材料。增加:文化用品。

营业期限。

股东省科技有限公司。

有关部门。

意见。

谨此确认,本表所填内容不含虚假成分。

法定代表人签字年月日。

公司变更提交文件、证件目录。

序号文件、证件名称有关说明页数。

2委托书原件1。

3新住所证明复印件4。

4股东会决议原件1。

5章程修正案原件1。

谨此确认,本表所填内容不含虚假成分。

联系电话。

申请人签字:

户口变更申请书

派出所:

本人姓名为 ,性别 ,今年 岁,现租房住在 ,在某地本地工作。本人是 年本科毕业生,入学时户口为强制性农转非, 在外面没有固定居所,要求跟随自己父母农村户口上。原籍 。

现申请改为原籍农村户口的申请,望给予办理变更批准为谢。

申请人:

年 月 日

尊敬的××领导:

本人××,男,××年××月××日出生,公民身份证号码:××,户口所在地址:××。我于××年××月因××原因将户口迁移到××地,现因本人工作在××单位,随后生活结婚都在本地,为了方便生活,特申请将本人户口由××地迁来××地,请予批准。

申请人:××

××年××月××日

**派出所:

本人***,出生于1972年12月6日,今年43岁,系****人,目前家庭户口成员共**人,分别为:***(户主)、***(系户主配偶)、***(系户主儿子)、***(系户主儿媳)、***(系户主孙女),现***(父亲)已归我抚养,由于父亲年事已高,经与全体家庭成员协商一致,同意变更***为户主。

特此申请!敬请予以批准为谢!

变更情况如下:

户主:****

***系户主父亲,***系户主母亲,***系户主配偶,***系户主女儿。

申请人:

201 年 月 日

变更申请书

变更前股东:股东编号:

证件号码:股权证号码:

变更前股份余额:变更后股份余额:

股份类别:普通股()优先股()法人股()个人股()集体股()。

变更原因:转让()继承()赠与()其他原因()。

拟变更(或转让)股数:

变更后股东:股东编号:

证件号码:股权证号码:

变更前股份余额:变更后股份余额:

变更前股东变更后股东。

签章签章。

本单位依据企业章程(或持股会章程)的有关规定,申请本次股东变更,并保证所提供资料的真实性、合法性、有效性。

初审复审。

备注。

变更申请书样本

尊敬的`宣风派出所所长:

我儿易骞,出生于20xx年10月13日下午,现已五岁多了,系学龄前儿童。家住宣风镇红桥村74号,本人在宣风镇中学工作,妻子务工务农,儿子出生时本人给他取名易骞,但在出生后至今的五年多时间里,使用“易骞”一名,带来了诸多不便,因为骞字是不太常用字,也很少在日常交际和书面语中出现,为人们所不熟悉之生僻字,笔划笔形多,书写也不方便,屡次在就医入托签名银行记帐等等情况下使用“易骞一名”时,为人们所误读误写,不熟悉该字的人见到这个生僻难写字时,总要打听“骞”读什么音。是什么意思。这些情形都带来了极大的不便,引来诸多的烦恼。正因为“易骞”一名难认难写易误读,现决定将“易骞”更名为“易坚”,通俗易写,一目了然,响亮动听,涵意深刻,我和我的家人寄希望于儿子在健康成长的氛围中,能有坚强的意志,坚定的信念入学即始就能一步一步打下坚实基础,成长为响当当的新一代坚强坚定型男子汉。

以上所诉,本人申请将“易骞”更名为“易坚”,以方便进入小学就读后,为易坚的入学第一步开个好头。谢谢合作。

xxx。

变更申请书

____工商局:

执照。修改章程更改公司名称。

二、兹因增加营业项目申请变更登记:__。

迁移地址。

改选董事监事。

三、遵照公司法规定,检具有关文件,随缴登记费__元,执照费__元,缴销原领执照,敬请准予变更登记换发执照。

此致

申请人:__x股份有限公司。

地址:

董事长:__x。

____年__月__日。

变更申请书

本人现用名:,性别:x,民族:族;户籍住址:

出生日期:xx年x月x号,身份证编号:440于时在x学校毕业,工作单位:x(无工作单位就写暂无工作单位)由于当时起名草率,且时间紧迫,用字简单,在日常生活中经常遇到重名的情况,且字形结构相同,名字与社会大多人士的名字相符合,与同校的很多学生名字相同,和很多犯罪人员的姓名相同,给我的日常生活带来不便。同名字的情况,导致亲朋好友之间常拿名字与姓名相同人士相比较,成为亲朋好友之间取笑的对象,给日常生活,工作学习带来不必要的精神烦恼。

以上规定,特向贵局提请将本人的现用名:,更改为:。望贵局同意申请更改!

此致

敬礼

申请人:

时间:x年xx月xx日。

商标更正申请书填写

尊敬的公司领导:

本人于20_________年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力。八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天。九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位。直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗。住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵。该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围。我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,母亲是家庭主妇,没有劳保,父亲每月的退休工资只有一千元左右,这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字,沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来。俗话说:不孝有三,无后为大。因为这个病,我已到而立之年却未能娶妻生子,实在有愧于父母。现在又将这么沉重的担子压在老父母身上,我于心何问:老天,为何对我这么不公前世,我到底做错了什么,这世要我来承受如此苦难无奈之时心存一线希望向公司领导求助,望公司领导和同仁能在我困难之际,伸出援手救助,我相信人间自有真情在,危难之时见真情。

敬礼!

签名:

时间:20_________年_________月_________日。

变更申请书

各单位:

因我公司上市需要,原济南圣泉海沃斯化工有限公司依法整体变更为山东圣泉化工股份有限公司。从20__年7月10日起原以济南圣泉海沃斯化工有限公司签署的并仍在履行的《合同》或《协议》均由济南圣泉海沃斯化工有限公司依法整体变更设立后的山东圣泉化工股份有限公司继承并继续履行。

我公司依法变更后公司的开户行、账号、税号、地址、电话、传真都不变更。

特此函告。

单位名称:

地址:

电话:

传真:

税号:

山东__股份有限公司。

商标更正申请书填写

现申请变更。

申请人:______________(章戳)。

地址:______________。

____年_____月_____日。

附送:_________________原注册证__________份,

证明文件__________份。

注册商标变更申请书

国家工商行政管理局商标局:

你局核准注册的'第__号__商标,

因注册人名称/地址已由________,

变更为________,

现申请变更。

申请人:______(盖章)。

地址:______。

附送:原注册证____份,

证明文件____份,

其他____。

地方工商行政管理局核转意见:

(盖章)。

注意事项:

对于注册商标的文字、图形、使用商品范围以及商标专用权,不能申请变更。根据《中华人民共和国商标法实施细则》,申请变更商标注册名义的,每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人名义申请书》和变更证明各一份;申请变更商标注册人地址或者其它注册事项,每一个申请应当向商标局寄送《变更商标注册人地址申请书》或《变更商标其它注册事项申请书》和有关变更证明各一份。寄送变更申请时,必须同时交回原《商标注册证》经商标局核准后,将原《商标注册证》加注发还,并予以公告。

变更申请书

鄞州区文广局:

您好!

本企业名称为宁波市__网吧,经营地址为宁波市__区___号,原法人代表为___,现因经营需要,申请将原法人代表变更为___,特此申请,请批准!

此致

敬礼!

申请人:___。

20__年__月__日。

变更申请书

__县国土资源管理局:

兹有__镇__社区居民段__(身份证号:__________)和妻子杨__(身份证号:__________)因年事已高,经过家庭成员协商一致,无偿将位于__镇__社区__居民小组宅基地,集体土地使用证(_______)变更给儿子杨__(身份证号:__________)管理使用。

特此申请,请予变更。

申请人:___。

二〇__年__月__日。

变更申请书

__食品药品监督管理局:

您好!

本人于20__年__月__日开始作为__药店法人代表,经营__药店_年,经营药店期间严格遵守国家法律规定,现本人因身体原因,无力继续担任该药店的法人,特申请将法人变更为__,恳请领导同意!

此致

敬礼!

申请人:___。

20__年__月__日。

变更申请书

____市商务局:

__________________(公司名称)申请变更法人,原法人_________(姓名)身份证号码:________________,现法人_________(姓名)身份证号码:_____________________。

__________有限公司。

20__年5月31日。

变更申请书

____工商局:

______公司因公司发展需要,现需变更企业法人,由___,身份证号_________,变更为___,身份证号___________。请予以协助办理为盼!

此致

敬礼!

申请人:___。

20__年__月__日。

变更商标代理人申请书

商标的变更,是指变更注册商标的注册人,注册地址或者其他事项,如果要改变注册商标的文字、图形、则应当重新提出商标注册申请,按新申请商标对待,不能称为商标变更。

l所需手续:

1.变更证明(注册人所在地工商局登记科开具的.变更证明)。

2.加盖公章的委托书和申请书。

3.商标注册证及变更后企业营业执照复印件。

l所需时间:

提出变更申请后3-5个月后,商标局发正式变更证明。

注:如果企业合并、兼并或分离,不应办理变更,而应办理转让申请手续。

变更申请书

秦皇岛市商务局:

您好!

__________________(公司名称)申请变更法人,原法人_________,身份证号码:________________,现因经营需要,申请将原法人代表变更为_________,身份证号码:_____________________,请求批准!

此致

敬礼!

申请人:___。

20__年__月__日。

变更申请书

尊敬的领导:

您好!

我新化县燎原海军加油站其法定代表人由___担任,该同志对工作任劳任怨,为该站的经营管理和经济发展做出了贡献,但因我站扩大了建设规模,加大了工作量,因现任法人年老(已过80岁),体弱、多病缠身,不能适应工作的需要,我们根据法人的意愿同意法人进行变更,拟定新任法人为___,今特申请前来,请求批准变更为感!

此致

敬礼!

申请人:___。

20__年__月__日。

变更商标代理人申请书

申请人名称: 。

申请人地址: 。

邮政编码: 。

联系人: 。

电话(含地区号): 。

传真(含地区号): 。

代理组织名称:  。

商标申请号/注册号: 。

类别:

原代理组织名称:

申请人章戳(签字):                    代理组织章戳:   。

代理人签字:  。

注:

1、未委托代理的,不需填写代理项目。

2、收费标准:变更费500元。

3、共有商标变更代理人,需由代表人提出申请,并视为已经得到其他共有人授权。

变更申请书参考

()执字第号。

申请执行人________。

被执行人__________。

本院在执行____________一案中,因____________。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第18条第1款第(2)项的规定,裁定如下:

变更____为本案的申请执行人,原申请执行____人的权利义务由____继受。

本裁定送达后立即生效。

审判员____________。

____年____月____日。

(院印)。

本件与原本核对无异。

书记员____________。

附:

一、首部。

依次写明以下事项:

1.制作文书的法院名称。

2.文书名称。

3.文书编号。

4.当事人的基本情况。

二、正文。

1.写明变更申请执行人的理由。表述为:“本院在执行____________一案中,因____”。在其中的空白处依次填写当事人姓名或名称和案由,以及应当变更申请执行人的事实和理由。如申请执行人死亡,其继承人继承遗产的事实。

2.裁定的法律依据。表述为:“依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条第一款第(十一)项和《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定(试行)》第18条第1款第(2)项的规定,裁定如下。”

3.裁定内容。表述为:“变更____为本案的申请执行人,原申请执行人____的权利义务由____继受。”其中的空白处依次写明变更后的申请执行人的姓名或名称,原申请执行人的姓名或名称以及其承受人的姓名或名称。

4.裁定的法律效力。表述为:“本裁定送达后立即生效。”

三、尾部。

应当依次写明以下事项:

1.执行员署名。

2.制发本文书的时间(年月日)。即签发法律文书的日期,而不是承办人拟稿书写的日期。

3.制作本文书的人民法院的院印。其位置应当在制作日期的上侧,要求上不压正文,下要骑年盖月,必须不偏不斜,保持公正、严肃,文字、国徽必须清晰。

4.书记员署名。

5.“本件与原本核对无异”印戳。裁定书原本上不写“本件与原本核对无异”,应将其制成专用印戳,由书记员将正本与原本核对无误之后,加盖在正本末页的制发日期的左下方、书记员署名的左上方。个别涂改之处,应盖校对章。

变更申请书模板

深圳市民族宗教事务局:

本人__,女,____年__月__日出生,原籍黑龙江省望奎县,满族。__年__月__日由干部调动迁入深圳市,现在深圳市华侨城医院工作。在办理户口迁移时将民族成份误写为汉族。现申请将本人民族成份恢复为满族。

特此申请。

申请人:

商标异议申请书

国家工商行政管理总局商标局:

本商标代理组织xxxx,受美国a有限责任公司(英文名:a llc)(下称“异议人”)的委托,根据《商标法》第三十条的规定,对刊登于《商标公告》第xxxx期初步审定公告上的第xxxx号浙江d公司(下称“被异议人”)的商标申请,在法定的期限内提出异议申请。事实和理由陈述如下:

一、“words+图形”商标是异议人独立创造的商标,具有独占的在先权利。

(一)异议人简介

异议人是依据美国相关法律成立的一家美国公司,a inc成立于20xx年,a llc成立于20xx年,20xx年3月a inc被a llc收购,组成目前的a llc公司。异议人是美国上市公司a股份有限公司(a brand,inc.,纽约证券交易所证券代码:xxx)的全资子公司。

异议人主要经营婴童床、摇篮、灯具、婴童家居及床上用品,婴童玩具等婴童用品等相关业务,并在澳大利亚设立有a australia pvt ltd公司,在英国设立有a uk limited公司。公司经营活动遍布于美国、加拿大、墨西哥、波多黎各和其他中南美诸国,澳大利亚、新西兰及英国、爱尔兰、西班牙、波兰、德国等欧洲国家,年总经营额在1.2亿美元以上,是目前相关行业在美国及澳大利亚最大的公司,市场占有率达50%。

20xx年,a llc公司的经营活动进入中国市场。目前在中国大陆的总经营额约6000万美元,其中与浙b进出口有限公司的年经营额在2500-3000万美元。公司创建20多年来,已被国际上同行业和相关公众所广泛认知。

(二)权利分析

“words”既是异议人的企业名称(商号),又是异议人的商标。“words”是异议人独立创造的品牌,具有鲜明的显著特征,其中“图形”是公司设计师xxxx的独创设计。“words”和“words+图形”商标已分别在美国、新西兰、澳大利亚和欧盟被核准注册,目前在其他一些国家和地区已提出注册申请,正处于审查过程中。毫无疑问,异议人是“words”和“words+图形”的创造者和最先使用者,在法律上具有无可争辩的以下在先权利:

(1)企业名称权。正如《保护工业产权巴黎公约》第八条规定“厂商名称应在本联盟一切国家内受到保护,没有申请或注册的义务,也不论其是否为商标的一部分”,异议人的企业名称“words”具有很强的市场影响力,是应该得到合法保护的。

(2)著作权。“words+图形”商标中的图形在两个文字中间,这是一种独特的设计作品,享有著作权。

(3)商标权。根据我国《商标法》第十五条规定“未经授权,代理人或者代表人以自己的名义将被代理人或者被代表人的商标进行注册,被代理人或者被代表人提出异议的,不予注册并禁止使用。”,被异议人应被认定为系异议人的代理人,所以被异议人在未经授权的情况下以自己的名义在中国将异议人的商标进行注册,已违反了上述《商标法》第十五条的规定。

被异议人的商标注册申请应不予核准。再则,被异议人抢注“words+图形”商标也违反了《保护工业产权巴黎公约》第六条第二款“本联盟各国承诺对已被注册或者使用国家的主管机关认为在该国驰名并且用于相同或者类似商品的商标构成复制、仿制或者翻译,易产生混淆的商标,拒绝或者取消注册,并禁止使用。”,被异议人抄袭、复制、恶意抢注异议人商标,阻挡真正的商标权人在中国申请注册,应在禁止注册之列。

二、异议人与被异议人之间存在着实质性的代理关系。

(略)

(一)代理关系(详见证据七)

异议人的“words+图形”商标在中国大陆的经营是通过b进出口有限公司(下称“b公司”,系第一代理人)来实现的,年经营额约在2500-3000万美元,时间已长达十多年之久,这是完全意义上的第一层代理关系。

b公司出于经营的需要,将其经营额中的1000-1500万美元的“words+图形”商品转给浙江c公司(下称“c公司”,第二代理人)来经营,这是“words+图形”商标在中国大陆的第二层代理关系。

上述两个层次的代理关系均有双方之间货物单据、增值税发票等为证。

(二)关联关系(详见证据六、证据八)

被异议人d公司、第二代理人c公司、e公司系关联企业。理由是:浙江省金华市工商行政管理局、浦江县工商行政管理局及香港公司注册处的相关档案显示,c公司与被异议人d公司的联系纽带是e(香港)国际有限公司(下称“e公司”),具体为:

(1)c公司与e公司系关联企业。

在20xx年2月27日至20xx年7月29日,c公司的股东中,自然人丙占有50%的股份,自然人乙占有33%股份,合计83%的股份;20xx年7月29日至今,自然人丙占有90%的股份,自然人乙占有7.17%股份,合计97.17%的股份。其中,丙出任公司总经理兼执行董事。同时,丙和乙系夫妻关系。这就是说,乙和丙二人在c公司占有绝对优势的股权,是c公司的实际控制人。

e公司在20xx年7月8日成立时,乙便是其唯一的股东,持有该公司全部股份,担任e公司的法定代表人和执行董事,直至20xx年2月2日。

很显然,c公司和e公司以乙、丙夫妇为纽带,系关联企业。

(2)e公司与被异议人d公司存在投资关系,系关联企业。

自20xx年8月16日以来,e是被异议人d公司的唯一股东。两者系法律意义上的关联企业。

(3)c公司与被异议人d公司系关联企业。

自20xx年8月16日至20xx年2月9日,乙担任被异议人的执行董事和法定代表人,丙担任被异议人的监事;同时,丙担任c公司的执行董事和法定代表人,乙是实际控制人。乙、丙夫妇同时控制与决策被异议人与c公司的生产经营管理。

(4)b公司与被异议人d公司之间的关系。

b公司的现任法定代表人甲,20xx年8月16日之前曾同时担任被异议人d公司的法定代表人,而此时异议人已经与b公司存有代理关系。这充分说明b公司与被异议人之间也存在千丝万缕的关系,被异议人早在20xx年8月16日之前就应该已经知道异议人与b公司的代理关系,并且知悉异议人的商标及其使用的商品。

(三)法律分析

鉴于被异议人向商标局提出“words+图形”的商标申请的时间是20xx年9月26日,从上述表格以及代理关系、关联关系的分析,可以看出:

第一,在“words+图形”商标问题上,c公司和被异议人有着共同的利益关系,在法律上属于关联企业,异议人与被异议人存有实质上的代理关系。一旦“words+图形”商标注册成功他们就可以摆脱与异议人之间的关系,并与异议人争抢市场,哄骗消费者来实现其非法之目的。

第二,被异议人申请“words+图形”商标,完全是一种蓄意的抄袭、模仿、违反诚实信用原则、恶意抢注的行为。乙、丙是第二代理人c公司和被异议人的主要负责人和股东,在金额巨大的代理业务中,他们当然知道“words+图形”商标是异议人独立创立并在国际市场上享有卓越声誉的商标,也正是由此意识到“words+图形”商标的巨大商业价值,于是就由这个表面上与异议人没有明确的代理关系,而实质却是与c公司有着关联关系、与异议人构成实质代理关系的d公司来申请“words+图形”商标,企图由此逃避法律责任。

三、被异议商标“words+图形”与异议人的“words+图形”商标是使用在同一种商品、类似商品或相关商品上的相同商标。

被异议人申请的第xxxx号“words+图形”商标与异议人在欧盟已经核准注册的“works+图形”商标文字、图形及其组合是完全相同的,属相同商标;与异议人在美国、新西兰、澳大利亚注册的“words”商标的文字是完全相同的,属近似商标。

被异议人和c公司系关联企业,有共同的.实际控制人,经营业务与异议人的经营业务相同,其商标的使用商品也必定与异议人已获注册并实际使用该商标的商品是相同、类似或相关商品。被异议“words+图形”商标,其申报的使用商品为第25类服装;婴儿裤;婴儿睡袋;游泳衣;足球鞋;鞋;帽;袜;手套(服装);围巾。这些商品正是异议人“words+图形”商标相关的使用商品,与异议人在美国,新西兰,澳大利亚和欧盟注册的“words+图形”商标,“words”商标的商品属相同、类似或相关商品。

一旦被异议人的“words+图形”商标侥幸抢注成功,将误导市场和消费者,以为使用该商标的商品系来源于异议人,或与异议人有某种关系,从而造成混淆,严重扰乱市场秩序,对异议人的商誉造成严重损害。特别是该商标所代表的婴童产业有非常严谨的行业安全要求,这种混乱将增加市场产品安全隐患,损害消费者的安全保障,后果将不堪设想。

四、被异议人抄袭、复制异议人商标,并恶意抢注的行为违反了以下相关法律、法规的规定,理应被撤销注册并禁止使用。

《商标法》第十五条规定:未经授权,代理人或者代表人以自己在名义将被代理人或者被代表人的商标进行注册,被代理人或者被代表人提出异议的,不予注册并禁止使用。

《商标法》第三十一条规定:申请商标注册不得损害他人现有的在先权利,也不得以不正当手段抢先注册他人已经使用并有一定影响的商标。

《保护工业产权巴黎公约》第六条第二款规定:“本联盟各国承诺对已被注册或者使用国家的主管机关认为在该国驰名并且用于相同或者类似商品的商标构成复制、仿制或者翻译,易产生混淆的商标,拒绝或者取消注册,并禁止使用。”

《保护工业产权巴黎公约》第八条规定:厂商名称应在本联盟一切国家内受到保护,没有申请或注册的义务,也不论其是否为商标的一部分。

《民法通则》第四条规定:民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿诚实信用的原则。

《反不正当竞争法》第二条规定:经营者在市场交易中,应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则,遵守公认的商业道德。

《反不正当竞争法》第五条规定:“经营者不得采用下列不正当手段从事市场交易,损害竞争对手:(一)假冒他人的注册商标;(二)擅自使用知名商品特有的名称、包装、装潢,或者使用与知名商品近似的名称、包装、装潢,造成和他人的知名商品相混淆,使购买者误认为是该知名商品;(三)擅自使用他人的企业名称或者姓名,引人误认为是他人的商品……”

基于以上的事实、理由和法律分析,异议人申请商标局对本案进行调查和核实,并依法撤销对第xxxx号“words+图形”的初步审定,不予注册,以制止被异议人抄袭、抢注他人商标的违法和丧失商业诚信的行为,维护法律的尊严,保护异议人的在先合法利益,并使广大的消费者免受欺骗和伤害。

异议人:a有限责任公司

商标代理组织:xxxx商标代理有限公司

代理人:xxx xxx

20xx年xx月xx日

被异议商标:

类别:

初步审定号:

初步审定公告期:

初步审定公告日期:

被异议人名称:

被异议人地址:

邮政编码:

被异议人代理组织名称:

异议人名称:

异议人地址:

邮政编码:

联系人:

电话(含地区号):

传真(含地区号):

异议人代理组织名称:

异议请求和事实依据:

异议人章戳(签字): 代理组织章戳:

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