医保文件管理制度（通用18篇）

规章制度是组织运作的基石，对于提高工作效率和减少纠纷非常重要。规章制度对每个员工都是平等适用的，不论职位高低，都应当遵守。

医保管理制度

1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保管理制度

一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保管理制度

为减轻镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20］36号）和《市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。

一、xx镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

（1）使用《市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化x光（透视及照片）、黑白b超、心电图检查所发生的费用。

三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

（5）戒毒、戒烟等费用；

（6）性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在市医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证）和使用专门病历（专门病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

（1）定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《镇实施（市城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

（2）定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。

（3）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

（4）定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的名称；设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布；设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

（6）为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由市医院药库按市招标价统一调拨；医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。

八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。

（1）市社会保险经办机构根据全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给市医院统筹使用；拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。

（2）市医院拨付给定点医疗机构的门诊医疗包干费用，根据各定点医疗机构实际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式进行给付，具体拨付方式按《镇实施（城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》规定执行。

九、市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和使用；市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任；定点医疗机构或参保人因违反规定套取门诊基本医疗保险统筹基金，导致门诊基本医疗保险统筹基金不合理支付的，除追回所涉金额外，按我市社会医疗保险有关规定进行处理；情节严重的，依法追究刑事责任。

医保管理制度

为确保基本医疗保险基金的合理安全使用，根据《国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔20xx〕5号）、《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔20xx〕55号）、《中共福建省委福建省人民政府关于全面推广“三明经验”深化医药卫生体制改革的意见》（闽委发〔20xx〕19号）、《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》（闽政办〔20xx〕157号）、福建省卫生健康委员会等五部门《关于印发推进紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案的通知》（闽卫基层〔20xx〕105号）等文件精神,广泛征求相关部门意见，结合我市实际制定出台《漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》。

本办法共4章15条：第一章总则，明确制定依据与原则、实行总额预算管理的范围及对象；第二章预算控制指标分配，合理确定医保基金年度预算控制指标总额及各定点医疗机构年度预算控制指标；第三章预算控制指标结算，实行“总额控制、按月预付、综合考核、年终决算”的结算方式。第四章监督和管理。

（一）明确管理对象，提高我市医保基金使用效率。从20xx年度全市医疗机构的医保支付情况看，全年统筹基金支付超过100万元的医疗机构有136家，基金支付量占据了全市基金支付的99%，大数集中效应明显，加强对规模以上医疗机构的'基金使用管理可以显著提高我市医保基金使用效率。

（二）科学确定指标，确保医保基金安全平稳运行。坚持“以收定支”的原则，根据全市当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额确定全年医疗费用的预算指标,筑牢保障底线，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保医保基金安全平稳运行。在确定的医保基金年度预算控制指标总量范围内，以近三年各定点医疗机构实际发生的由基本医疗保险基金支付的医疗费用的加权平均值核定各定点医疗机构年度预算控制指标。同时按照定点医疗机构定点时间、有效服务量等因素，进一步细化落实到各定点医疗机构,合理控制医疗费用的不合理增长。

（三）建立完善机制，调动医疗机构控费的主动性。建立“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度和超支费用的处理和分担办法，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，引导定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，合理有效利用医药卫生资源和医保基金。

（四）落实综合考核，提升医疗机构的服务水平和质量。总额预算管理相关内容纳入医保服务协议和年度考核，年度综合考核对定点医疗机构上年度医保基金运行情况、医疗费用、医疗服务数量和质量等进行综合评估，评估结果与预算资金确定、质量保证金返还等挂钩，积极防范实行总额预算后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为，畅通举报投诉渠道，全面接受群众和社会监督，确保定点医疗机构服务水平和质量不降低。

本办法自20xx年1月1日起施行，试行一年。

医保管理制度

一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医保管理制度

一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

医保管理制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度。

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度。

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度。

（l）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度。

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医保管理制度

一、卫生院成立慢性病管理科室，各村卫生服务站设立专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定慢性病工作计划、实施方案、年底有工作总结。

二、要落实35岁以上人群首诊测血压制度，并在门诊日志和病历中记录血压值。

三、在医疗卫生服务过程中，对于发现高血压、糖尿病的高危人群，应纳入管理，并及时给与指导和健康干预，督促其定期监测血压和血糖水平，积极落实慢性病三级预防措施。

四、对于发现的高血压、糖尿病患者，应在其知情同意的情况下，为其建立健康档案，并发放健康教育处方，指导其接受规范治疗。

五、责任医生应按照《国家基本公共卫生服务规范》，针对慢性病患者开展健康检查、每年至少4次的健康随访。对于控制不满意的患者，应按照要求，及时规范转诊。

六、慢性病患者健康档案管理按照《居民健康档案管理制度》要求执行，并确保卫生服务的连续性。

七、建立慢性病患者自我管理小组，在卫生服务站的指导下定期开展活动，在患者间相互交流心得体会，提高战胜疾病的勇气和信心。

八、定期针对目标人群开展慢性病防治知识的健康教育活动，宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，指导健康行为生活方式，提高群众自我防病意识和能力。

医保管理制度

为了全面运用各种统计调查方法，系统、准确及时地反映医院各项工作基本情况，开展统计分析，提供统计资料，为医院科学决策提供信息服务，充分发挥统计监督作用，依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》等法律法规，制定本制度。

第一条统计报表是按国家或主管部门统一规定的表式，统一的指标项目，统一的报送时间，自下而上逐级定期提供基本统计资料的调查方式方法。统计报表具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前我院统计报表，是由国家统计报表、业务部门统计报表、地方主管部门统计报表和内部统计报表组成。

第二条 统计信息网的构成

1.综合统计：包括上级各种统计报表要求的。

2.专业统计：包括医务、护理、药剂、院感、医保、财务等统计。

3.基层统计，包括各科室的统计报表和各单位的原始记录。

第三条 统计人员要求

1.各部门应安排素质好，责任心强的员工，担任专职或兼职统计人员，统计人员应按照《统计法》的要求，认真负责的搞好各项统计工作并加强学习，参加培训，不断提高自身的业务水平。

2.统计人员享有所辖范围内的统计调查权，统计报告权及统计监督权，被调查部门和人员应积极协助统计人员工作，及时提供真实可靠的资料和情况。

3.各部门统计人员要保持相对稳定，以保证统计工作的正常进行和连续性。

第四条 统计报表和统计台账

1.统计报表是各部门通过统计数字向上级机关报告本部门，在业务、经济等方面工作情况的主要形式，各级领导及统计人员都应重视统计报表的编制和报送，各部门领导对上报报表均要签名以示负责。

2.上级主管部门布置医院填报的统计调查表，由医院相关部门统计人员及时准确的填制，并呈报主管院长审核、签字。个别上级专业部门直接布置的有关专业部门的调查表，由相关专业部门按照上级要求填写，同时抄送绩效办一份备案，保证医院统计资料的统一性与完整性。

3.医院内部的全面性统计调查表。其内容包括上级要求的项目，医院领导所需要的系统性资料，以及有关部门所需的重要数据，由医院统计人员统一制定表格，统一编号，经院长审批后统一下达，其他任何部门均不得向各自以外的部门制发统计调查表。

4.医院统计报表分年报、半年报、季报、月报及不定期一次性报表5种。

5.各部门务必按规定认真提供统计资料，不虚假、瞒报、迟报，也不准随意修改统计资料；各级统计人员收到下级统计人员的统计资料后，及时进行审核，如发现问题及时责成有关统计人员予以核实和修正。

6.原始记录是统计报表的基础统计台账，是系统整理和积累统计资料的重要工具，统计人员要认真做好这两项工作。

第五条 统计资料管理

1.所有统计资料均为内部文件限制，某些属于机密甚至绝密性质，按医院有关保密工作规定办理，未经批准不得向无关人员泄露。

2.医院统计资料使用分级管理办法，各部门统计人员，负责管理上级报表原稿，各部门上报的报表资料，各项文件和资料原稿的文件。各专业统计人员保管本专业统计资料。基层部门保管统计的资料，年终一次整理，上交所在统计部门人员集中保管。

3.对外公开发表统计数据，在医院领导批准后，由医院统计人员统一办理。医院各部门向上级部门汇报情况，在重要会议作报告或公开发表文章中所引用的统计数据，由提供资料人员，统计人员进行核实，保证统计数据的真实性和一致性。

4.关于统计资料的装订整理，保存方法及保存期限，均按档案管理规定办理。

第六条 统计人员职责

1.医院统计人员的主要职责。

（1）全面组织医院统计信息网，安排统计工作任务。

（2）及时准确，全面地报送上级布置的统计表及其他统计资料。

（3）组织落实统计基础工作，检查指导基层统计工作。

（4）开展统计分析和调查研究，适时的提出统计综合分析和调查研究报告。

（5）统一管理各项基本统计资料，系统完整的整理各个时期的统计资料，定期公布各项技术经济指标和经营指标完成情况。

2.各部门统计人员的主要职责。

（1）全面组织本专业系统内的统计。

（2）及时准确的向医院统计人员及上级主管部门报送有关报表和其他统计资料。

（3）深入基层部门检查原始统计和统计台账的登记质量，采取措施不断改进本专业登记统计工作。

（4）认真分析本专业统计资料，总结成绩，发现问题，提出改进措施，为主管领导提出分析报告，向医院统计人员提供专业分析资料。

3.基层统计人员主要职责。

（1）审核汇总、统计原始记录资料，及时报送各种统计报表及完成各项调查任务。

（2）认真分析各项统计资料，及时向主管部门负责人提出部门中存在的问题和建议，为开好部门分析会提供高质量数据。

（3）检查原始记录的真实情况，帮助指导有关人员填写好原始记录，做好统计台账登记工作。

医保管理制度

根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、每天做到登录市医保管理中心qq群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

7、每日一次进入《宁波医保中心内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

医保办主任职责。

1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、医保培训制度：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保管理制度

1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。

2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的`医疗项目及支付标准进行审核结算。

3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。

4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。

5、加强医保费用的结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。

6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。

医保管理制度

第一条 为规范行政单位的财务行为，加强行政单位的财务管理，保障行政单位工作正常有序运转。根据相关财经法规，结合本局实际，制定本制度。

第二条 局机关财务管理主要内容包括：预算管理、采购管理、资产管理、结算管理、会计人员管理、财务监督。

第三条 行政单位财务管理的基本原则是：勤俭节约、量入为出、收支平衡、统筹安排，注重资金的使用效益。

第四条局机关财务管理的主要任务是:合理编制并严格执行收支预算，定期编制财务报表，如实反映财务收支情况，加强资产的全面管理。

第五条 行政单位按照财政部门的要求编制下年度部门预算，并报局党组会议审定。部门预算包括收入预算和支出预算。收入预算是将下年度纳入到国库管理的非税收入，实行收支两条线管理，及时缴入国库，不得滞留或挪用。支出预算中基本支出应本着节约、从俭的原则编报。项目支出是根据区委、区政府工作安排，结合本单位年度工作任务，本着先急后缓的原则，在保证基本支出需求下，结合财力情况，从纳入项目库的项目中统筹安排。

第六条 局机关办公用品归办公室管理。各科室需添置办公用品的，提出申请，填写物品采购计划单，报办公室汇总审定后统一采购，金额达到政府采购标准的实行政府采购。各科室不得未经批准自行采购。购买办公用品超过限额的一律采用转账或公务卡结算。办公用品发票必须附有明细清单，经手人按照一般程序报账。其它工程类、设计制作类等大件物品采购需严格按照政府采购标准执行，并提供合同及验收单。

第七条 行政单位必须依法管理使用国有资产，完善资产管理制度，维护资产的安全和完整，提高资产的使用效益。固定资产管理按照谁用谁管谁负责的原则，各科室对其使用的资产负责。办公室负责建立固定资产实物登记卡，详细记载固定资产的使用情况，明确使用人的责任。财务科负责将新增固定资产录入到资产管理系统内，保证账实相符。如需处置，需报财政部门批准后，由办公室统计好进行处置。处置收入交由财务科上缴非税，并在资产管理系统里登记减少。

第八条 原始凭证必须真实、合法、有效、完整。原始凭证的报销需审核无误后，经手人签字，分管领导及单位负责人批准后方可报销。发票没有明细的须附附件，用公务卡结算的须附pos机刷卡凭条。资金支付应按照现金管理、国库集中支付和公务卡管理的有关制度执行结算。对于大额支出，需以纸质报告形式交由办公室，经党组会议研究后，分管领导和单位负责人签字后，方可转账。

第九条会计人员必须遵守职业道德，熟悉国家有关法律、法规和国家统一会计制度。会计人员的工作岗位须有计划的进行轮换。会计人员必须参加会计业务培训，保证每年有一定时间用于学习和培训。会计人员因岗位变动应办理交接手续。列出交接清单，逐项核对后，由交接人、接收人、监交人三方签字生效。交接清单一式三份，移交人、接交人各一份，财务科留存一份，存档备查。原则上，一般会计人员由会计机构负责人或会计主管人员监交，会计机构负责人或会计主管人员交接由单位负责人监交。

第十条行政单位应根据《中华人民共和国会计法》、《政府会计制度》等法规建立健全财务、会计监督体系。单位负责人对财务、会计监督工作负领导责任。会计人员对本单位的经济活动进行财务监督。同时做好审计、财政部门的外部监督。

第十一条 本制度由批准之日起执行。

医保管理制度

为规范机关财务管理，严格执行财经纪律和中央八项规定，根据《中华人民共和国会计法》、《行政单位财务规则》、《事业单位财务规则》、《淮南市党政机关国内公务接待管理办法》等规定，结合局实际，制定本制度。

1.合理编制部门预算，统筹安排、节约使用各项资金，保障局机关正常运转的资金需要，一切预算收支应纳入财政年度预算，经局党组会议研究批准后执行。

2.在编制年度综合收支预算时，坚持“量入为出，收支平衡”和“保证重点，兼顾一般”的总原则。

3.部门预算由收入预算、支出预算组成。收入预算包括：财政拨款收入和其它收入；支出预算包括：人员工资支出、日常公用支出、对个人和家庭的补助支出、专项支出等。人员工资支出预算的编制应严格按照国家政策规定和标准，逐项核定，没有政策规定的项目，不得列入预算。日常公用支出预算的编制应本着节约、从俭的原则编报。对个人和家庭的补助支出预算的编制严格按照国家政策规定和标准，逐项核定。专项支出预算的编制紧密结合单位当年主要职责任务、工作目标及事业发展设想，并充分考虑财政的承受能力，本着实事求是，从严从紧，区别轻重缓急、急事优先的原则有序安排支出事项。对财政下达的预算， 结合单位工作实际制定用款计划和项目支出计划。

4.编制部门决算报表，如实反映单位预算执行情况；定期编制财务报告，进行财务活动分析。

局机关每年至少开展一次对直属单位的内部审计和自查（根据工作需要可每半年开展一次），每年商请市纪委监委机关、市审计局对局机关和直属单位财务合法合规检查不少于一次；可委托第三方或组织本系统财务人员对局机关和直属单位财务收支进行事中审计。

（一）现金管理。单位经费支出1000元以上的原则上通过银行转账支付，其他零星经费支出应凭公务卡刷卡结算。

（二）大额资金管理。1.大额资金列入年度预算，严格执行预算标准。2.大额资金支出应严格按照“三重一大”议事规则和决策程序，由局相关支出科室提出申请，局分管领导审核并报主要领导同意，经局党组会议研究后，交相关科室办理完结，交规划财务与法规科办理支付手续。3.大额资金必须专款专用，不得挪作他用。

固定资产购置先由申请科室报局分管领导审核，并请示局主要领导同意或局党组会议研究后，由办公室按照政府采购程序办理，并建立固定资产卡片和登记台账。局规划财务与法规科对新购置的固定资产按财务规定应及时入账。

(一)差旅费审批。1.差旅费是指机关工作人员临时到常驻地以外地区公务出差所发生的城市间交通费、住宿费、伙食补助费和市内交通费。局机关工作人员因公出差，严格执行市财政局有关规定。2.市外出差由局主要领导审批；市内远郊出差经科室负责人同意，局分管领导审批。3.没有履行出差审批的，单位财务不得报销。严格控制出差人数、天数和频次。

（二）差旅费标准。1.市内因公出差伙食补助按照每人每天80元标准包干使用；市内交通费按出差自然（日历）天数计算，按每人每天80元标准包干使用,由单位派车的，不另行补助市内交通费。2.市外因公出差伙食补助标准每人每天100元（西藏、青海和新疆每人每天120元）;工作人员因公出差期间发生的市内交通费用，按出差自然（日历）天数计算，每人每天80元包干使用;出差人员由接待单位或其他单位提供交通工具的，应向接待单位或其他单位交纳相关费用。3、工作人员临时到常住地以外地区公务出差，出差人员应当按规定等级乘坐交通工具。当天往返的，出差人员赴机场、火车站等发生的大巴、地铁出差费用，可凭据报销。城市间交通费按乘坐交通工具的等级凭据报销，订票费、经批准发生的签转或退票费、交通意外保险费凭据报销。4、工作人员因公出差住宿费标准，按规定等级和出差目的'地标准执行（具体标准见附件）。

（三）差旅费报销。出差人员差旅活动结束后应当及时办理报销手续。差旅费报销时应当提供出差审批单、机票、车票、船票、住宿费发票等凭证。

（一）接待原则。1.统一管理、对口接待原则：局机关的公务接待工作由办公室统一管理，并由各分管领导和业务科室对口接待。2.事前审批原则：所有接待事项，应事先按规定的审批程序报批，未经批准的接待费用不得报销。3.勤俭节约原则：接待工作应做到既热情周到、礼貌待客，又严格标准、厉行节约，杜绝奢侈浪费。

（二）接待标准。1.宴请标准。公务接待一般不安排宴请，确需宴请的，一般只安排一次。标准按100元/餐・人执行。2.严格控制陪餐人员，接待对象在10人以内的陪餐人数不得超过3人，超过10人的陪餐人数原则上不超过来宾人数的三分之一。

（三）费用报销。公务接待费用报销实行“四单合一”，报销时须提供“一函三单”，即：派出单位公函、公务接待审批单、公务接待清单和税务发票单据。

各项经济业务须由至少两人共同办理，经办人在原始凭证上签署经办，科室主要负责人签署审查意见，报局分管领导和局主要领导审批后，交由局规划财务与法规科报销费用。各项经费收支均由局规划财务与法规科归口管理，财务人员应认真负责、严格把关。

医保管理制度

1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

2、设立医保挂号、结算专用窗口。

3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

医保管理制度

院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。

二、参加行政查房组成人员：

由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。

三、行政查房查看内容：

主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

四、行政查房分组情况及分工：

（一）行政管理组：

主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。

（二）后勤保卫组：

主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。

（三）医疗组：

执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。

（四）护理院感组：

主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。

五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。

六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。

七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。

八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。

九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。

十、本制度从20xx年5月6日起执行。

医保管理制度

1.在编教职工、教职工子女、大学生医疗统一纳入s州市城镇居民医疗保障体系。

2.在享受s州市医疗保险政策基础上,学校相继出台了s大后[20xx]6号《s州大学职工补充医疗费报销管理办法》、s大后[20xx]8号《s州大学儿童统筹医疗报销规定》、s大后[20xx]8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》等相关规定作为补充政策执行。

3.符合学校补充医疗政策的费用可以在规定时间来医保办办理医疗费报销审核手续,审核合格后交财务处,由财务处复审后予以发放报销款项至个人账户。

4.所报销的医疗费发票必须是根据本人疾病情况开药或检查治疗的参保发票,如发现有与本人疾病不符合的药物或与病程不符合的药物发票不予报销。

5.报销比例按学校相关规定执行;执行范围参照《s州市基本医疗保险药品报销目录》、《s州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。

1.在编教职工符合计划生育政策并持有本人“独生子女父母光荣证”,该子女入园(托儿所)的保育教育费及婴幼儿寄托与家庭托幼所的费用均可以按规定报销。

2.托费报销标准按《s州市人民政府办公室关于转发s州市区幼儿园(托儿所)收费管理办法的通知》(s府办〔20xx〕65号)执行。

3.报销时需持本人独生子女父母光荣证及发票在规定时间内前来医保办办理审核手续,审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。

4.在校教职工子女参加s州市少儿医疗保险的保险费用可以按父母双方单位报销的规定予以报销。

5.每年十月需自行在户口所属社区或幼儿园、学校办理下一年度的医疗保险;新生儿必须在出生3个月之内报好户口后在户籍所在地社区办理。

6.每年12月至次年3月,由部门女工委员统一负责收集发票、复核名单,统一至医保办办理审核手续。审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。单亲、及一方下岗的职工可凭相关证明报销全部费用。

1.我校计划生育工作是在“中华人民共和国国人口与计划生育法”以及“江s省人口与计划生育条例”等法规的框架下进行,由学校书记总负责,各分工会选派一名领导和女工委员负责本部门计生工作。

2.遵照所属区计生委工作要求做好学校计划生育管理及宣传工作,提倡在校每个职工及家庭自觉响应国家晚婚晚育的政策,鼓励一对夫妇只生一个孩子,杜绝计划外生育。

3.我校对独生子女夫妇适当给予精神上的鼓励和物质上的奖励。按s州市相关政策报销子女部分医疗费用、保险费用、幼儿园托费、家庭私托费等,每年发放独生子女父母奖励金及独生子女妈妈奖励品。

4.负责全校女职工信息库的管理;做好孕期女职工的'随访;计划生育避孕工具的领取、发放;以及职工婚育、流产、取环等证明的开具及营养费的发放审核。

5.负责全校教职工子女信息库的管理;“独生子女父母光荣证”“职工子女统筹医疗卡”等的办理工作;以及托费、幼儿园费用、医疗保险费的报销审核工作。

1.按学校规定,每年在编教职工安排体检一次(在职、退休)。

2.每年6月人事处提供在编人员名单,如当年新进人员已参加过入职体检的不纳入名单行列。

3.附一院体检中心按提供的人员名单及学校对时间段要求排列人员具体体检时间,体检项目及体检费用等由学校领导统一抉择。

4.在体检开始前半个月在网上发布体检工作要求及体检日程安排,每个部门选派一名联络人负责具体工作。

5.体检期间,负责及时领取体检报告,通知各单位领取,如有特殊情况及时与部门联系人联络,通知到相关人员。

6.体检结束后核对实检人员数目及费用情况,报财务审批。

7.收集体检资料存档。

1.我校在校大学生(本科生、非在职研究生)全体纳入s州市大学生医疗保险体系。实施方案按s大后[20xx]8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》执行。

2.每年9至12月按s州市下一年度大学生参保工作精神落实本校大学生参保工作,包括宣传咨询、上报信息、上交保费、发放医疗凭证以及外地门诊就医报销审核工作等。

3.参保学生享受s州市大学生医保门诊、住院、特定门诊、医疗救助等保险待遇,标准按s州市医保标准执行。

4.除享受s州市医保待遇外,学校也给予在校学生相应的医疗补助政策,包括校医院就医优惠政策、大病补助政策、传染病防治政策、特困生医疗救助政策等。

1.学校针对因慢性病和大病所产生医疗费用较高的教职工予以适当的医疗费补助。

2.补助对象及相关政策按s大后[20xx]1号《关于重症病人困难补助的若干规定(修订稿)》和医改会通过的退休职工门诊补助方法执行。

1.认真学习,及时了解相关政策,严格按照国家、地方政府及学校的相关政策开展工作。

2.坚持原则,秉公办事,统一标准,公平、公正地对待每一位服务对象。

3.提高办事效率,不搁置,不拖拉。

4.工作认真、严谨,减少差错。如有工作上的失误需诚恳向服务对象做好解释工作,及时纠正。

5.服务热情、周到,耐心做好政策宣传、解释工作,提倡使用文明服务用语。

6.团结协作,维护和谐,共同创造良好的服务窗口形象。

7.廉洁自律,杜绝利用职权谋取私利。

医保管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的.卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

医保管理制度

为进一步密切县域内协议医疗机构利益共享责任共担机制、高效运行管理机制，实现目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在“三医”改革中的杠杆作用，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔20xx〕15号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

城乡居民基本医疗保险基金对县域内协议医疗机构实行总额预算管理。基金总额预算包干管理遵循以下基本原则：

1.总额预算，及时结算。

2.结余留用，合理超支分担。

3.分期预拨，定期考核。

4.积极推进，平稳过渡。

总额预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将95%的部分作为县域内协议医疗机构总体预算基金，交由县域内协议医疗机构包干使用，负责承担参保居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，5%的部分为合理超支分担预备金。

实行按季度预拨。县财政局根据确定的预算总额，在每季度前10个工作日内，将当季基金拨付至牵头医院。牵头医院要开设基金专户，专款专用，封闭运行，并于季度终了10个工作日内向县医保局、县财政局报送基金财务报告。

（一）结算方式。由牵头医院按月对县内外各级协议医疗机构的即时结报、非即时结报材料（含门诊统筹、乡村医生签约服务等）进行审核，确认后由牵头医院对各级医疗机构所发生的医药补偿费用及时结算支付。

（二）审核结算内容。依据临床路径、按病种付费和drgs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，同时审核报补材料的完整性、初审内容的准确性、大额及异常费用真实性、转诊转院的规范性等。

（三）审核结算时限。即时结报按月据实结算，审核不超过20个工作日，结算支付不超过5个工作日；非即时结报审核不超过25个工作日，结算支付不超过5个工作日。

（四）结算支付考核。牵头医院先按结算支付总额的90%对协议医疗机构进行支付，余额10%由医保经办机构对协议医疗机构按照服务协议进行考核后再行支付。

年度医保基金包干结余部分原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分配，由牵头医院提出分配计划报县政府及相关部门，经批准后拨付到县域内协议医疗机构；年度医保基金包干出现不足的`，原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分摊。

县医保局和医保经办机构要加强对总额预算包干基金使用情况的监督。县医保局派驻总会计师对总额预算包干基金的拨付使用进行监督。要建立对牵头医院和协议医疗机构监督检查机制，组织开展专项检查、日常稽查和“飞行检查”；建立智能审核系统，提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准，加强重点疑点的判断和分析能力，建立临床路径、按病种付费和drgs（按疾病诊断相关分组）等审核结算系统；通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度；对协议医疗机构协议执行情况进行考核。

建立专家库制度，专家库负责协议医疗机构对结报材料审核结果、结算支付、检查处理提出书面异议的情形进行复审，通过公开征集方式，建立医保基金支付审核专家库，随机抽取专家库成员参与专项检查、日常稽查和“飞行检查”。

建立医保基金使用公开制度，医保基金结算支付情况按季公开；建立异常情况监测机制，牵头医院在审核过程中发现有异常情况，要及时向医保局报备并提出督查处理建议。

县财政局要掌握基金支出情况，指导督促牵头医院落实执行医保基金相关财务管理规定和制度。

县审计局要加强对医保基金的收入、支出及管理情况的审计，进行审计监督。

牵头医院自身的已审核结报材料，由医保经办机构或其委托的第三方全部复审。医保支付牵头医院要按照规定的审核结算时限办理相关事项，出现审核或拨付不及时、不规范的，要视情节轻重予以惩处；情节严重，造成负面影响的，追究相关负责人责任。

县医保局对总额预算工作进行绩效评价，重点考核指标运行情况、医保协议履行情况、举报线索及督办反馈机制、智能审核系统建设情况、转诊转院手续规范程度等。建立基金管理奖惩机制，对考核中执行总额预算工作较好的协议医疗机构予以奖励，对考核中发现违规违法的，扣除违规费用并予以处罚，违规及处罚费用从涉事医疗机构当年结算资金中扣除，不参与县域内协议医疗机构包干结余分配。

本办法自20xx年7月1日起执行。