个人工伤认定申请书格式(专业12篇)

个人工伤认定申请书格式(专业12篇)

ID:7647248

时间:2023-12-23 15:02:11

上传者:念青松

转专业申请书是一种书面材料,能够详细说明你为什么要转专业。为了让大家更好地理解转专业申请书的写作要求,以下是一些典型范例的分析和解读。

个人工伤认定申请书

申请人:王某性别:男身份证号码:家庭住址:

联系电话:131*****。

用人单位:单位地址:法人代表:

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

2012年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)。

2013年1月15日。

文档为doc格式。

个人工伤认定申请书

申请人:。

被申请人:.

法定代表人:。

委托代理人:。

事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来,造成申请人受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

x县劳动和社会保障局。

申请人:。

个人工伤认定申请书

工伤认定申请书是一份表格,由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取,然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因,公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容,再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料,公司在事故发生后一个月内申请,公司超过规定时间没有申请的,个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》。

第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

个人工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由:申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。此致申请人:月日篇四:

xx劳动能力鉴定委员会:本人是xxx(用工单位)的员工,xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名):xxx。

个人工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的`需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人:

个人工伤认定申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××职务:

请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局。

附:相关证据材料。

申请人(签字):××。

申请日期:××××年××月××日

工伤认定复议申请书

申请人:汪某某,男,xxx年5月9日生,汉族,无业,住xx市xxxxx.

被申请人:xx市劳动和社会保障局。

法定代表人:刁**,职务:局长。

请求事项:

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于xxxx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由:

xxxx年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(xxxx)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于xxxx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

申请人在事故发生时就职于xx**餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外,被申请人仅根据xx**餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

在一、二审诉讼阶段,xx**餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在xx**餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,xx**餐饮管理有限公司向xx市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人xxxx年8月至10月在南广学院工作。另外,xx**餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与**公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人xxxx年9月份在xx**餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人xxxx年9月份在xx**公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,xx**公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,xx**公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与**公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为**公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了**公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人:

xxxx年月日。

个人工伤认定申请书

****市人民法院:你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

此致

申请人:年月日。

职工工伤认定申请书参考

单位地址邮编。

联系人联系电话手机。

参保代码单位性质。

行业风险类别事故类型。

伤(亡)职工姓名联系电话。

家庭住址邮编。

事故发生或职业病确诊时间年月日。

劳动保障卡号工种。

身份证号。

甘肃省劳动和社会保障局印制。

填报要求。

一、伤(亡)职工居民身份证,事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明,劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料,如:(一)加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明(工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系)等;(二)用人单位与受伤者签订的书面协议;(三)与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料;(四)当事人无法提供以上凭证的,建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请,也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁,并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书)。医疗诊断材料包括事故发生日,经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等;经住院治疗的应出具出院记录、手术记录;医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定,还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤(亡)事故情形还应分别提交以下相应材料。(一)用人单位未参加工伤保险的,提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明;(二)发生交通事故而伤(亡)的,应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明,用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明(驾驶证、行车证正本、副本);(三)因工外出发生事故伤(亡)的,应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据(如:会议、调研、座谈会等通知);(四)职工为维护国家利益、公共利益而伤(亡)的,应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见;(五)诊断为职业病的,应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等;(六)职工因工作原因下落不明的,应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书;(七)因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的,应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤(亡)的,应提交医学证明表明职工醉酒,或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现,并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的,代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明;委托律师担任代理人的,还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过,包括:事故发生的时间、地点(场所)、当时所从事工作简述、受伤原因,在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时,用钢笔、签字笔填写,字体工整清楚,不准复写,填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对(复印件使用a4规格纸张),并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

用人单位对有关事故发生经过的详细调查:

用人单位对有关事故发生经过简述(不超过50个文字):

劳动关系及承担工伤保险责任单位签章:年月日。

注:此页由用人单位填写。

受伤职工对事故经过的自诉:

伤(亡)职工身份证复印件粘贴处。

受伤(职业病)职工签名:

代笔人签名:

个人申请书

个人申请书格式范文大全就是小编为大家带来的个人工作调动申请书,请看下面:

尊敬的县委各位领导:

首先感谢组织多年来对我的关心、照顾和培养,同时感谢各位领导在百忙中审阅我的调动申请。

我于1998年7月参加工作,先后在摆所镇党政办、长顺县人民法院威远法庭、摆所法院、立案庭、民事审判庭、长顺县政府法制办、长顺县信访局、种获乡政府工作。

2011年2月调到种获乡政府,同年3月当选为种获人民政府副乡长,分管计生、民政、文化、卫生工作。

现因家庭原因,特向组织申请工作调动:我父母都已70余岁,特别是我母亲,身患血小板减少性紫癜已20多年,患病以来,每个月至少要到医院住院治疗2次,每次至少4天,输激素类药物以提高血液中的血小板数量,维持生命,我母亲跟我一起生活已3年多;我自己又是离异单身(已离婚近3年),孩子现在在上学前班,跟我一起生活,下学期即将上小学一年级,无人照顾。

居于家庭的实际困难,为了能照顾年迈多病的母亲,也为了能照顾孩子的上学起居,更为了不因家庭耽误自己的工作,特向组织申请调回法院工作。

以上申请确为万般无奈之举,诚盼县委各位领导能考虑我家庭的实际困难,帮助我调回法院工作。

此致

敬礼

申请人:

尊敬的 xxxx(公司名)领导:

我系 xxxx 大学 xx 专业的毕业生,于 xxxx 年 xx 月 xx 日到 xxxx(公司名)工作,第一年 做 xx 工作,第二年做 xxxx 工作,目前已经积累了一定的基层工作经验,得到了基层工作的 很好的锻炼,对这些工作的具体职责等都已经有了较为全面的了解,并且对 xxxx(公司名) 有了很深的感情。

现在我想发挥我专业的特长更好地服务于公司。

因此,特向领导提出调动 到 xx 部工作。

此为申请。

申请人:

xxx xxxx 年 xx 月 xx 日

公司人事部: 您好,感谢您百忙之中抽空阅读此申请书。

我叫 xxx, xx 年 xx 月份进入公司工作至今。

于 现想申请调动目前 xxx 岗位到 xxx 岗位。

在公司工作 xx 年多的时间里,我都是在 xx 岗位工作,不但学到了较多的专业知识,更 是培养了我吃苦耐劳、勇于接受挑战的精神,还使我学到了更多做人的道理。

在此,感谢公 司领导对我的培养,感谢同事们对我的帮助。

本人现为了学到更多的知识,为了未来能够更好地展开工作,更好地为公司服务,打算 继续求学深造。

但鉴于本人求学的学习时间(夜大, 需长期晚上上课)与现在所工作的时间有 冲突(xx 岗位需要实行三班倒工作)。

为了不影响工作,同时考虑到本人对 xx 工作有极大的 兴趣,现特向领导提出申请,调到 xx 岗位工作。

我是个比较外向的人,无论对生活还是工作,我都充满了热忱,积极乐观向上的态度使 我能承受更大的压力, 同时也使我充满了动力, 良好的人格和性格使我与公司的同事们相处 愉快,让我懂得更多与人相处的道理和技巧,所有这些,我相信,都对我将来在新的工作岗 位上有很大帮助。

我很喜欢我们公司,在公司里工作感觉很幸福。

我也很喜欢这份工作,或许没有 xx 工 作经验是我最大的不足之处,但这也是我最大的前进动力,我会努力学习,我相信,在公司 的'培训和我的勤奋努力下,我会在新的工作岗位做得更加出色的。

恳请能得到领导的指导, 并殷切盼望领导对于我的申请能够给予批准。

再次对您百忙中 抽空阅读本人的申请书表示感谢!

此致敬礼

申请人

xxx xxxx 年 xx 月 xx 日

尊敬的上级领导:

您好!

我叫……,男,,中共党员,今年28岁,日生于廷牌镇高潮村定龙组。

专业,同年10月在……工作,一直从事办公室的文字材料撰写、收发公文和协调处理各项相关工作。

由于本人工作积极,为人诚恳踏实,努力把自己的工作做到最好,兢兢业业,吃苦耐劳,爱岗敬业,乐于奉献。

20**年2月至20**年5月,担任……负责人,在党政班子领导的指导和关怀下,在全体干部职工的支持和配合下,任劳任怨,勤于思考,综合调配,本人克服工作人员少(3年里大部分时间就本人1人开展办公室工作),人员变动大,工作事项繁杂,工作任务重,办公设备简陋等困难,顺利开展各个阶段党政办的各项工作。

工伤认定复议申请书

8月12日,陈某在某建设工程有限公司所属项目工地内突发疾病,被送医院抢救无效于当日死亡。死亡医学证明书载,直接导致陈某死亡的疾病或情况为猝死,心源性猝死可能性大,发病至死亡大概时间间隔约3小时。

4月3日,陈某之妻杨某向区人力资源和社会保障局申请工伤认定。206月1日,该区人社局作出《认定工伤决定书》,认定陈某的事故“视同工伤”。

某建设工程有限公司诉至法院,称根据死亡医学证明、派出所询问笔录,陈某去世时间为早上7点左右。而公司员工上班时间是早上9点,因此,陈某去世时不属于工作时间,也不属于为工作做准备的时间,故不属于法律规定的视同工伤情形,请求撤销《认定工伤决定书》。

某区人力资源和社会保障局辩称,经调查核实,陈某发病时间与建筑施工企业日常实际工作时间吻合,符合工伤保险条例第十五条第一款第(一)项关于在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的,属于工伤认定范围的规定。

一审法院判决驳回某建设工程有限公司的诉讼请求后,该公司上诉至北京市第二中级人民法院。

北京二中院审理认为,依据工伤保险条例的规定,职工在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,视同工伤。职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。据此,8月19日,北京二中院终审驳回该公司上诉,维持一审法院判决。

法官说法。

本案中,现有证据可以证明“陈某与某建设工程有限公司存在劳动关系,在该公司工地担任安全员,208月12日,陈某在公司工地内突发疾病,于当日死亡”的事实,某建设工程有限公司认为陈某所受伤害并非工伤,但其所提供的证据并不能支持该主张,且陈某不存在不得认定为工伤或者视同工伤的法定情形。某区人力资源和社会保障局所作《认定工伤决定书》,事实认定清楚,适用法律正确,程序合法,依法应予以支持。

个人工伤认定申请书

申请人:xxx姓名:xxx、民族:xxx、出生年月:xxx、籍贯:xxx,家庭住址:xxx,联系电话:xxxxxx。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

xx月xx日。

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