海运索赔申请书（精选15篇）

在现代社会中，申请书在求职、入学、奖学金申请等方面扮演着重要的角色。无论申请的目标是什么，我们都需要通过一份精心准备的申请书来展示自己的优势和才能。

索赔申请书

保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的.损坏程度而出具的一种法定程序的证明。

1、出示保险单证;。

2、出示行驶证;。

3、出示驾驶证;。

4、出示被保险人身份证;。

5、出示保险单;。

6、填写出险报案表;。

7、详细填写出险经过;。

8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;。

9、检查车辆外观，拍照定损;。

10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;。

11、根据车主填写的报案内容拍照核损;。

12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;。

13、交付维修站修理;。

14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;。

15、车主签字认可;。

16、车主将车辆交于维修站维修。

1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明。

4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)。

5、有效的经济赔偿凭证。

6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票。

7、有效的医疗费票据、鉴定费发票。

8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件。

10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明。

11、医疗机构护理证明、收据。

12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)。

13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表。

14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)。

15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料。

其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。

索赔申请书

原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：

被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，联系电话：

被告三：某保险公司，住所地：

负责人：，联系电话：

诉讼请求事项：

1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。

2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。

3、由三被告承担本案全部诉讼费。

事实和理由：

__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。

事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。

原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。

综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。

此致

人民法院。

具状人：

索赔申请书

申请人：x有限公司住所地：

被申请人：中国保险股份有限公司住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。

事实与理由：

20xx年xx月xx日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza20xxx047245和pd保险公司索赔申请书20xxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为20xx年x月xx日零时起至20xx年x月xx日二十四时止。

20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机驾驶的赣重型专项作业车，由x镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的混凝土泵车送去检测。

20xx年xx月xx日经江西服务中心的故障检测分析报告，赣混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。

根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。

机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。

根据《中国保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

申请人公司的车辆赣混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的xx月xx日至今赣停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共720xx元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定;“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失720xx元，共计人民币281509.13元。

申请人：x有限公司。

20xx年xx月xx日。

索赔申请书

当事人于年月日时在地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：

调解涉及交通事故的所有赔偿费用。

申请人(代理人)：

二、车祸后索赔程序怎么走。

交通事故各种情况的索赔方法技巧，包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。

1、己方全责。

并线时没有避让直行车辆造成事故，你应负全责。这时找交警开责任认定书，有可能被扣分罚款，所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车，可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重，当然只能请交警同志了，然后扣分罚款开事故单报案，双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上，那就是名正言顺的的单方事故了，立刻报案。几天之内定损员出现场时，会通过电话让你把车开到事故现场，然后将车的损伤部位和树凑在一起拍张照片，后面就是正常的定损理赔程序。

2、对方全责。

正常行驶突然被从胡同中拐出来的车撞到，对方又自认全责，第一选择是和肇事方私了，由对方现场掏修车钱然后一拍两散，以后抽个时间自己把车修好，这也是最理想的解决途径。有些人拿了修车钱后还去保险公司走单方事故，反而利用事故赚了钱，这种做法反正我们不提倡。如果刚好碰上损失比较大交警同志过来后，要积极指认对方的违章行为，然后和肇事车一起去对方的保险公司定损。

3、责任对等或“肇事方”逃逸。

对等责任是最好解决的一类事故，请交警同志过来开事故单，然后各自报案索赔。如果交通事故发生后“肇事方”逃逸，那麻烦就比较大了。尤其在损失很大的情况下，无法走单方事故，只能请交警同志过来勘验现场立案侦查，然后由保险公司代为追偿。

索赔申请书

委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。

法定代表人：__x职务：检察长。

请求事项：

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由：

申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。

赔偿请求人：卢某某。

__x年x月x日。

索赔申请书

申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。

申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289km+800m时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：______

______年______月______日

索赔申请书

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

1、申请标题;。

2、正文:当事人概况、病原情况;。

3、住院地点、时间、开支状况等;。

4、提出要求;。

5、落款(供参考)。

索赔申请书

xx保险公司：

安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。

资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86，000元，新例减至65，000元；严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

申请人：

日期:

索赔申请书

北京货运有限责任公司：

_____年_____月_____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)。

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。

横梁：中间部分压损800.00。

电机上罩50.00。

包装箱450.00。

修理设备运输费400.00。

设备修理人工费1200.00。

费用合计6100.00。

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的.修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!

北京有限责任公司。

_____年_____月_____日。

索赔申请书

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的'房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局。

xx年xx月xx日。

索赔申请书

年龄：xx岁。

身份证号：xxxxx。

住址：xxx市xxx社区x组xx号。

电话：xxxx。

申请人：xx公司事实与理由。

申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的.本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

日期：

索赔申请书

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

**年**月**日困。

索赔申请书

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。

法定代表人：

电话：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。

具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费：300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的'相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

二0一x年月。

索赔申请书

xxx保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

此致

关于仲裁申请书模板合集六篇。

关于仲裁申请书模板合集八篇。

商务英语索赔信函。

关于仲裁申请书模板合集十篇。

索赔申请书

由____投资，由______代理的______工程于__年__月__日地网上公开招标，我公司按招标文件要求投标并中标。

从招标之日起，我公司按程序已缴了保证金28万元。中标公示后，按中标30日内，我公司多次催贵方签订施工合同，超过中标通知书规定时效内，贵方未履行与本公司签订施工合同的责任和义务，也未在时效内提出合理理由和及时返还我方保证金，因此贵方违返了大连市建设工程项目招投标相应规定，因此对我公司造成以下损失：

1、购买招标文件500元；

2、按程序做投标文件及费用30000元；

4、投标保证金28万元利息；

5、做工程预备金300万的利息；

6、班子成员费用（因工期为300天，班内所有管理人员均为年工资）。

项目经理：15万元。

技术负责人：12万元。

施工员：12万元。

带工：10万。

放线员：8万。

安全员：6万元。

质检员：6万元。

档案员：5万元。

材料员：4.5万元。

（1）机械设备费用（包括塔吊、卷杨机、搅拌机、围弯机、切断机等）已签定购买合同，交付定金20万元，违约扣除50%。

（2）钢材已签定购买合同，交付定金40万元，违约扣除50%。

（3）脚手架已签定购买合同，交付定金10万元，违约扣除50%。

（4）模板已签定购买合同，交付定金30万元，违约扣除50%。

总计：____元。

以上情况属实，请贵方审核。

集于以上原因，我公司经过认真考虑审请贵方将______工程继续由我公司承包施工，若贵方不能将此工程交由我分司承包施工，请贵方对我公司就该工程前期准备所花费的`费用给于补尝。

赔偿请求人：______。

委托代理人：______。

____年____月____日。