事故自行协商协议书范文(17篇)

事故自行协商协议书范文(17篇)

ID:8868914

时间:2024-01-10 15:25:14

上传者:曼珠

合同协议是在一定条件下双方达成的共同目标的具体实施方案。我们可以从下面的合同协议样例中学习如何明确双方的权益和责任。

事故自行协商协议书

甲方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

乙方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____ (小写:_____元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份,甲、乙双方和______交警大队各持一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

事故自行协商简单协议书

甲方:

乙方:

调解事由:

乙方在没跟甲方协商下,利用塑料水管从归显(水源地名)进行引水。甲方想阻拦乙方,但没跟乡村两级反映过,就私下把乙方的水管砍成若干节,甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解,双方同意后,达成如下协议:

一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端(公路上坎),在此建一个小水池,甲乙双方再从小水池进行引水,双方的水管必须保持同一高度,乙方(王xx、王xx)必须在自家安装自动水塔。

三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间,只能作为家庭饮用水,不能用作其它(如:养鱼等),更不能浪费水。

四、乙方引来的水只允许王xx、王xx两家饮用。

如有一方违反协议,双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份,甲乙双方来各执一份,xx乡政府保存一份。

甲方:

乙方:

___年___月___日。

事故自行协商协议书

乙方:______________。

__年_月__日,甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后,甲方及时履行报警和救助义务,并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________(大写:________整),目前乙方要求甲方一次性解决,甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上,并征得处理交通事故的大安交警同意,达成如下协议:。

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议,甲方一次性支付乙方人民币______元(大写:_____元)。

二、在甲方支付人民币______元后,乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务,乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁,也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定,甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商的结果,并且是双方真实意思表示,本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具有同等的法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

事故自行协商协议书

20xx年___________月___________日,甲方_________________________________驾驶辽a____________________________________________号______________________牌轿车行驶至_________________________________路段______________________公里处与受害人_________________________________发生碰撞,至受害人_________________________________当场死亡的后果。本起事故经沈阳市公安局沈北新区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负事故的全部责任;现辽a____________________________________________号车辆驾驶员被刑事拘留。经依法查明,辽a____________________________________________车在交管部门登记的实际车主为乙方_________________________________,该车在_________________________________保险公司______________________支公司投保了交通事故强制保险。

甲乙丙三方在平等、自愿的基础,依据《中华人民道路交通安全法》、《道路负事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于胜利人身损害赔偿若干问题解释》的规定,经沈阳市公安局沈北新区交警大队的见证下,就事故所造成的赔偿造成调解协议如下:

一、甲方和乙方自愿一次性赔偿丙方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计_____________万元小写:_____________元整。

二、丙方同意接收上述赔偿款项,并放弃对甲方、乙方的.其他一切权利,不再要求乙甲方、乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若丙方及丙方的其他利害关系人再向甲、乙两方提任何要求,由甲方负责处理解决。

四、鉴于甲方被追究刑事责任已经不能避免,故甲方和乙方应在本协议生效之日向丙方支付赔偿金元,剩余款项元,甲方和乙方应于法院出具判决书并宣告甲方______________________缓刑之日全部付清。

五、丙方对甲方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

六、丙方保证不再要求甲方、乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由甲方和乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方和乙方所有。

七、丙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向甲方和乙方主张权利,若本协议被确认无效,丙方应将已收取的全部赔偿款返还甲方和乙方,若造成甲方和乙方其他损失,则由丙方承担全部责任。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

甲方:

_____年_____月_____日。

乙方:

_____年_____月_____日。

丙方:

_____年_____月_____日。

事故自行协商简单协议书

甲方:

乙方:

20xx年xx月xx日甲方车辆(牌照号)与乙方车辆(牌照号)发生(事故经过),甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计元人民币(大写:)。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

本协议签订时,双方均是在自愿的`情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

本协议自双方当事人签字后生效。

甲方:

乙方:

时间:

事故自行协商简单协议书

甲方:

乙方。

经甲乙双方协商,现就年月日,甲方与乙方产生纠纷一事,自愿达成如下和解协议:

一、甲方一次性赔偿乙方人身伤害所造成的医疗费,误工费,精神损害抚慰金等所有费用,共计人民币:____元(大写:____)。

二、上述款项于双方签署本协议当日由乙方一次性给付甲方,甲方收款后出具收条;甲方支付上述款项后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家属索要任何款项或赔偿金。

三、甲方对于造成乙方的行为深表歉意,乙方承诺从此不再打扰甲方,不再与甲方有任何民事纠纷。

四、乙方对甲方表示谅解,在收到上述款项后,乙方放弃追究甲方伤害行为的一切法律责任,双方对经济赔偿问题一次性解决完毕。

五、见证人对上述协议的签订与履行进行见证。

六、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,本协议由双方或双方代理人签字或公证后生效。

甲方:______。

乙方:______。

______年______月______日。

事故自行协商协议书

甲方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

乙方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

______年___月___日___时___分许,_________与_________在_________地点_________发生交通事故,导致_________受伤(或死亡),车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第_______________号道路交通事故责任认定书)。

以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

事故自行协商简单协议书

20xx年5月10日,吕xx在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和孔xx驾驶的______号货车相撞,致使吕xx受伤。吕x被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于20xx年6月10日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,吕xx的.伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______号货车是高xx出资购买的,又雇佣孔xx负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

事故自行协商简单协议书

甲方:

乙方:

简要案情___年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议:

一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

三、乙方请求公安机关不再处理本案,并不再追究甲方所有法律责任。

四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

___年___月___日。

事故自行协商简单协议书

原告(出租人):

被告(承租人):

原告______诉被告______房屋租赁合同纠纷一案[案号______民一初字第___号],在人民法院主持调解下,双方经平等协商,达成和解协议如下:

一、将双方于____年____月____日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为:“第四条该房屋基础租金自____年____月____日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整,每年人民币陆万陆仟元整。自____年____月____日起,年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算,乙方在每年10月1日之前,以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为,账号:___________,开户行:_________,户名:_________。”

二、房屋租赁的其他内容,仍按原房屋租赁合同履行。

三、本和解协议签订后日内,原告将被告20____年____月____日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬,以便支付今年租金。原告若不返还的,被告将不向原告支付租金。

四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。

五、除上述约定之外,双方无其他争议。

六、本协议壹式叁份,双方各执壹份,法院留存壹份,自双方签字后生效。

甲方:。

乙方:。

日期:

事故自行协商简单协议书

乙方:_______。

_________年_____月____日,______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中,和_______驾驶的`_________货车相撞,致使______受伤。___被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗,住院30天后于_________年___月___日好转出院。经和林交警大队认定,在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论,______的伤残等级被评定为七级和八级,综合赔偿指数为45%。据查,肇事车辆______货车是_______出资购买的,又雇佣_______负责驾驶。经双方进行协商一致,达成以下赔偿协议:

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

道路事故自行协商协议书

丙方(受害方):___________________。

丁方(保险公司):___________________。

一、交通事故基本情况。

1、事故经过:_____年_____月_____日,发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理,制作了事故现场图,扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、___交警队对该事故的认定情况:___交警队在查明事实的基础上,作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的主要原因,应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定,是发生事故的次要原因,应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定,在交警队的主持下,按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议:

1、经双方确认,本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下:

(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币,以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

(4)以上费用共计___元。

2、经双方协商,由甲方承担上述费用的60%,计___元;乙方承担上述费用的40%,计___元;甲方在扣除自身损失费用外,尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%,承担乙方所需赔付费用费用的75%,丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付,并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜,及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后,除本协议另有规定外,甲乙丙三方的赔付责任即算完毕,其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的'受伤者确因事故引起的病情进一步恶化,治疗费用大大超过本协议预计,超出预计1万元以内,由伤者自行负责,1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据,可另行找甲乙责任方赔付,由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷,可先协商,协商不成,可提交_________仲裁委员会仲裁。

五、本合同共四页,一式五份,协议各方各一份,______交警队一份存档备查。

事故自行协商简单协议书

____年__月__日,汪_在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,___由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪_驾驶的摩托车相撞,致使__受伤。__被撞伤后立即被汪_送到___医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院___天后于____年___月__日好转出院。

经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

赔偿人:(签名)_____

被赔偿人:(签名)_____

_____年_____月_____日

事故自行协商处理协议书

于________年____月____日,甲方驾驶____号与在____地段与乙方驾驶的____号车发生碰撞,造成两车损坏的道路交通事故。

现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____________元人民币(包括已经支付的____________元)。

二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方____________元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(签字):_____乙方(签字):_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

交通事故自行协商协议书

甲方:

乙方:

丙方:

________年11月4日,甲方驾驶xx号小型普通客车与由乙方驾驶川w82895号普通二轮摩托车(搭乘丙方)在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞,造成乙方、丙方受伤住院,两车受损的交通事故。

现经当事双方协商,达成以下协议:

1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担(费用已付),伤情自负;

2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担(费用已付);

4、此事故就此协商了结结案,当事双方不得因此事故再发生任何纠纷;

5、此协议自签字之日起生效。

甲方签字:

乙方签字:________。

丙方签字:________________。

________年________月________日。

事故自行协商简单协议书

________________。

________________。

事故事实:

第八条第___项过错行为,当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为,造成a车_________位置与b车____________位置接触。

当事人签字:a____________;b____________。

赔偿协议:

1.当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。

2.当事人a同意______日内将当事人b车修复。

3.当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元(大写);付款情况_________。

当事人签字:a____________;b____________。

说明:

1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的',另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

事故自行协商简单协议书

甲方:

乙方:

乙方于____年____月____日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合称“补助费用”),合计人民币____________元(大写:_______________)。

3、本协议签订后____日内,甲方向乙方支付人民币____________元(大写:_______________),余款人民币____________元(大写:_______________)于首次付款后日内付清。

4、乙方收到上述款项后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用,则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过补助费用总额的____%。

7、乙方领取甲方支付的补助费用后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方:

乙方:

日期:

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