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时间：2024-01-10 16:21:20
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学生的安全工作重于泰山，面对即将来临的炎热夏季和暑假，学生的安全工作显得尤为重要，为进一步加强学生的.防溺水及安全教育工作，保证夏季和暑假期间学生的安全，学校特与幼儿园签定本责任书。
提高认识，注重预防。各幼儿园要切实提高加强对学生游泳安全教育重要性的认识，坚持“安全第一、预防为主”的原则，将安全工作重心切实转移到预防上来。
加强教育，提高安全教育的针对性与实效性。各幼儿园应严格贯彻执行防溺水的各项规定和要求，进一步依法加强对学生的安全教育和日常管理工作，坚决预防溺水事故的发生。
幼儿园要利用发放防溺水安全宣传材料、展板、家长会、家访、电话等多种形式，对学生深入开展预防溺水的安全教育，让学生牢记预防溺水“四不一会”，并使这项工作制度化、常规化、经常化，增强学生的安全意识和自救自护能力，切实降低溺水死亡事故的发生率。
进一步健全与完善幼儿园安全工作制度。要根据实际情况，通过制度建设进一步规范、强化幼儿园的安全工作。要求学生做到：上学、放学家长接送，按时回家;不准擅自与同伴下水游泳、玩耍、到水边嬉水;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍;游泳必须有家长陪同;一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生不可盲目下水施救。特别向学生强调，汛期来临，任何人不得到河(池塘)边玩耍，更不得下河下湾，对于违犯以上规定的学生及时进行教育批评。
对幼儿在园和上、放学途中负安全管理和教育责任，如因教育不当，或管理不到位，学生发生溺亡事故，均由幼儿园全权负责。
学校校长(签字)：xxx。
严桥学校安全办。
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期；也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学（幼儿园）学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长（监护人）签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
1、加强对孩子的'安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器；不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园（家长接出幼儿园后让孩子独自回家）途中发生的；
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的；
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20xx年7月。
为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：
1、家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2、禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
3、严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳；
4、家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。
防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
牢记：天气再热，不到河塘去降温；水景再美，不到水中去感受；水性再好，没有保障别下水；别人再劝，不用生命去逞能！
班主任签名：xxx。
学生姓名：xxx。
家长签字：xx。
为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：
1、家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2、禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
3、严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳；
4、家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。
防溺水“六不”：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
牢记：天气再热，不到河塘去降温；水景再美，不到水中去感受；水性再好，没有保障别下水；别人再劝，不用生命去逞能！
xxx。
20xx年xx月xx日。
学生的安全工作重于泰山，面对夏季和即将来临的暑假，学生的安全工作显得尤为重要，为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作，落实黄岛区教体局关于进一步做好学生防溺水工作的紧急通知的要求，保证夏季生的安全，学校与责任教师签定本责任书。
一、各位教师要以讲政治的'高度，以关心学生生命安全的强烈责任感。认真抓好、抓细、抓实学生防溺水工作。
二、各位教师要时刻关注学生的上课情况，若上课时发现学生缺课，要在第一时间报告班主任。
三、认真落实好“1530”安全教育模式。每天下午最后一节课上课的教师一定要利用放学前的时间对学生进行防溺水、交通、饮食、防恐等方面的安全教育。
四、做好负责村庄水域的值班巡逻工作，及时在关键时段到指定水域进行巡逻，坚决阻止学生在危险水域周围逗留、下水、玩耍，使学生远离水域，不可有半点侥幸心理。
五、告诫学生任何时候都不要到河(池塘)边钓鱼、玩水，同学之间做好监督。告诫学生不得私自出远门，如旅游、访友等必须有家长全程陪同。
六、各负责教师不定期地家访或电话随访，要随时掌握帮包学生情况，出现问题及时向学校汇报，不得延误。
若因教育不当，或管理不到位，学生所发生的安全问题，责任教师负相应责任。
学生签字：
家长签字：
班主任签字：
20xx年7月。
夏季，气温炎热，少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的人身安全，我校特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长协助学校加强对学生暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。
二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水，不到河边钓鱼、捉虾等。
三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。
四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。
五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。
六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
七、学校设立私自游泳举报电话(672xxxx)，鼓励学生积极举报，互相监督。
八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的.一切安全行为，家长、学生要全部承担学生在校外的一切溺水事件的责任。
九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书。
十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。
学生姓名：
家长(签字)：
班主任(签字)：
日期：
在每年发生的中小学安全事故中，溺水是造成中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，中小学生发生溺水事故又进入高发期，历年全国各地陆续发生多起中小学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长签订防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。
一、共同教育学生：
1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
2、不准私自在上学、放学途中、周末、假期休息时段到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同。
4、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认可：
（一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
（二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
（四）其它在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门，通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。让孩子健康成长。
四、学生在我校就读期间本责任书有效。
中心学校负责人：xxx（单位盖章）。
日期：
20xx年x月x日。
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期;也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学(幼儿园)学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的`精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长(监护人)签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器;不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园(家长接出幼儿园后让孩子独自回家)途中发生的;。
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的;。
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
学校(章)：太乙镇幼儿园。
班主任：xx。
幼儿姓名：xx。
幼儿家长或监护人(签字)：xx。
20xx年x月x日。
为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：
1.家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2.禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
3.严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;。
4.家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。
防溺水“六不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
牢记：天气再热，不到河塘去降温;水景再美，不到水中去感受;水性再好，没有保障别下水;别人再劝，不用生命去逞能!
在每年发生的中小学生安全事故中，溺水是造成学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，学生发生溺水事故又进入高发期。本着“安全第一、预防为主”的精神和“谁主管谁负责”的原则，学校各班级必须提高安全意识，增强安全工作的责任感，多方面加强学生不良行为的监管和教育，严防事故的发生。为落实责任，特签订各教师管理防溺水工作责任书。
1、落实竹教安【20xx】15号《大竹县教育局关于转发达州市教育局关于进一步加强预防学生溺水工作的紧急通知的通知》文件精神，积极开展预防溺水事故教育宣传活动和开展“四不一会”教育。（不在无监护人陪同下私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，不到无安全保障或陌生的水域游泳，不在上下学途中下河或沟塘戏水玩耍，学会基本的自救、自护方法。）。
2、各学科教师要发挥课堂主阵地作用，将防溺水教育覆盖到每一位学生，要求有教育计划，有教育记录。
3、落实课前、课后提醒制度。每天上、下午第一节和最后一节有课的教师，在上课前或放学前用2——3分钟时间进行安全教育警示，提醒学生不私自下河。
3、每节课前、午睡时，清点学生数，把缺勤学生名单立即反馈给班主任，有学生请假，上课教师必须看到班主任签字的请假条，无假条上报给班主任，做到掌握每一位不在教室学生的去向。
4、配合班主任开展防溺水安全教育活动，配合学校开展防溺水教育家访工作。有家访宣传、联系记录、家长反馈承诺等。
5、做好联系宿舍内寄宿学生的宣传教育管理工作，深入每位寄宿生，及时了解寄宿学生的思想状况。
6、教育学生遇到溺水现象，要理智，完全保障情况下不擅自施救，应大声吆喝请成年人施救。
7、遵守学校的考核制度，在指定时间内把防溺水考核资料送到指定地点，对考核积分落后，资料作假或玩忽职守者，视情节予以责任追究。
xxx学校。
20xx年xx月xx日。
贵家长同志：
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任和义务；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。
安全重于泰山，是学校工作的重中之重，为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到实处，切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全责任书。
1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，组织学生观看有关安全教育录像带，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，并进行安全演练，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。
2、做好与学校的'联系和沟通，请将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。
3、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
4、对父母外出打工的留守儿童，家长更应妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。
5、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、教育学生注意防火、防电、防食物中毒（不吃零食，不吃三无食品）、防交通事故、防人身伤害、防疾病等教育，禁止学生骑车上学，确保学生的一切人身财产安全。
6、夏天将至，教育学生不到陆浑渠、池塘等有危险的地方玩耍，以防溺水事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到网吧上网（双休日家长更应注意）、不到建筑工地或渠边玩，不单独外出远行。
7、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的，一切经济损失由其监护人负责。
8、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，私自外出购物，校外就餐等，所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任有父母或其它监护人承担。
9、放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送，学生请假家长需亲自到校请假，否则，在途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，学校不负任何责任。
要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。
建议家长要支持学生参加人身平安保险。
谢谢合作！
xxx小学。
20xx年3月16日。
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期;也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学(幼儿园)学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长(监护人)签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器;不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园(家长接出幼儿园后让孩子独自回家)途中发生的;。
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的;。
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
责任人：xxx。
20xx年xx月xx日。
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期;也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学(幼儿园)学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长(监护人)签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器;不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园(家长接出幼儿园后让孩子独自回家)途中发生的;。
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的;。
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
学校(章)：太乙镇幼儿园。
x班班主任：xx。
幼儿姓名：xx。
幼儿家长或监护人(签字)：xx。
20xx年x月x日。
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期；也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学（幼儿园）学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长（监护人）签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器；不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园（家长接出幼儿园后让孩子独自回家）途中发生的；
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的；
3、其他在学校管理职责范围外发生的。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
学校（章）：太乙镇幼儿园。
x班班主任：
幼儿姓名：
幼儿家长或监护人（签字）：
20xx年5月20日。
为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：
1.家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2.禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
3.严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;。
4.家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。
防溺水“六不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的`情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
牢记：天气再热，不到河塘去降温;水景再美，不到水中去感受;水性再好，没有保障别下水;别人再劝，不用生命去逞能!
班主任签名：xx。
学生姓名：xx。
家长签字：xx。
20xx年x月x日。