ID：9304326
时间：2024-01-19 19:53:15
上传者：碧墨通过分析范文范本中的优点和不足之处，我们可以学习到如何避免一些常见的写作错误和陷阱。以下是小编为大家整理的范文范本，供大家在写作时参考，提高文章的质量和表达的效果。
患者xxx因xxx现在xx医院住院治疗，因xx需请假外出，保证x年x月x日时准时返院。
并同意：1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负；2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等；3、外出期间不做违法乱纪之事；4、超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院；5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；6、请假必要征得主管医师或值班医师的同意；7、凡病情危重者一律不得请假。
患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的.意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定，请签字：
有效联系电话；请假时间年月日
准假医师签字：患者或家属签字：
手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过 小时）
手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师：您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请.
患者本人（签名+指模）：电话：同意医生：
时间：______年______月______日______时 时间：______年_____月_____日____时 （特别提示：住院期间一次请假不得超过小时）
请假条。
与书信、书面通知、启事、海报、
日记。
留言条履历表等一样,是应用文之一,是请求领导或老师,准假不参加某项工作学习活动的文书。下面是小编为大家搜集的医院患者请假条模板，供大家参考。
患者：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
请假外出事由：;。
外出去向：
外出时间：月日分。
预计回院时间：日分。
可联系电话：
实际回院时间：xx年xx月xx日时分。
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名：
与患者关系。
联系电话。
值班医师：
护士签名：
时间：xx年xx月xx日时分。
科病区患者姓名性别年龄岁住院号床号。
医师：您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)：科病区同意医生：
时间：年月日时时间：年月日时。
(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)。
x乡卫生院住院部：
我是你院xx科xx室号病人，以收住入院接受治疗，因今天时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
请假人：
x年xx月xx日时分。
住院部：
患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：
回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：年月日点分至年月日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。
请假人：与患者关系：
联系电话：
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。
3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间月日分预计回院时间日分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101 ，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： ；外出去向： 外出时间 年月日 时分 预计回院时间 年月日 时 分 可联系电话： 实际回院时间 年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话8567101，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
谢谢您的合作！
患者是指患有疾病、忍受疾病痛苦的人。指等候接受内外科医师的治疗与照料的病人。下面有小编整理的患者。
请假条。
欢迎阅读!
患者__，因__(说明具体请假原因)需请假外出，保证__年_月_日_时准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;。
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒、吸毒等;。
3、外出期间不做违法乱纪之事;。
4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院;。
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负医学，教育网收集整理;。
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字：__。
有效联系电话：
请假时间__年_月_日。
准假医师签字：
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
2、外出须经医生批准，填写住院患者外出请假条，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、患者或家属签字。
3、外出之前护士将所需继续服用的药物交给患者，外出期间服药不得间断。嘱咐患者注意休息及饮食。
4、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。否则后果一律由患者本人负责。
5、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中存档，妥善保管。
请假外出事由： ;外出去向：
外出时间 年 月 日 时 分 预计回院时间 年 月 日 时 分
可联系电话： 实际回院时间 年 月 日 时 分
医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。
因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。
本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系，24小时急救电话xxxxxxxx，或者可以获取当场须采取得紧急措施。
本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。
患者(亲属、代理人)签名： 与患者关系 联系电话
值班医师： 护士签名： 时间： 年 月 日 时 分
______（单位领导）：
本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。
请批准！
主治医生：___医院
20_年_月_日
x乡卫生院住院部：
我是你院xx科xx室号病人，以收住入院接受治疗，因今天时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
请假人：
x年xx月xx日时分。
医师：您好!
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至日时返回。届时如不按时返回，则按自动出院接受贵院办理出院手续。如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。在请假期间，本人发生任何意外情况均与永春博爱医院无关，一切责任由我本人及其家属自行承担。
特此申请。
患者本人(签名+指模)：科病区同意医生：
时间：年月日时时间：年月日时。
(特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时)。
患者xx，因xx（说明具体请假原因）需请假外出，保证xx年x月x日x时准时回归病房。并同意：
1、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任自负；
2、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的`其他行为，如饮酒、吸毒等；
3、外出期间不做违法乱纪之事；
4、超时未归，或发生2、3条的行为，科室有权开除出院；
5、外出期间影响疾病诊疗，医学责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
同意上述约定，请签字：xx。
有效联系电话：xx。
请假时间xx年x月x日。
准假医师签字：xx。
尊敬的领导：
因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时刻为4个月。另在此十分感谢领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。
特此申请，望领导审批。
xxx。
xx（单位或处室）领导：
因婴儿身体特别虚弱，经医务部门证明，我拟于xx月xx日起申请续休产假，为期天。
尊敬的学校领导：
因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时间为4个月。另在此非常感谢学校领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。特此申请，望领导审批。
尊敬的学校领导：
我因怀孕已有时间（医院相关证明附在请假条后），预产期为，因身体原因需从现在开请产假一个学期，（从即日起来7月4日），请准予批准为盼！
请假人：某某某。
20xx年9月1日。
尊敬的领导：
因本人有孕在身，预产期11月份，现需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续，春节后回来上班，请假时刻为4个月。另在此十分感谢领导对我的关心和照顾，真正体现了人文化主义。
特此申请，望领导审批。
xx年xx月xx日。
尊敬的领导：
我因生产，需要回家休息，调养身体。特向领导申请办理请假手续。经医生鉴定于20xx年10月23日的预产期。经医生建议定于20xx年10月23日前提前待假，回家休息。《根据女职工劳动保护特别规定》第七条，特向领导申请休产假，请假时间从20xx年10月9日至20xx年1月14日，共计98天。特此请假，恳请批准。
申请人：
申请人：xxx。
20xx年11月28日。
尊敬的领导：
您好，
本人已怀孕____个月，预产期在____年____月____日，因妊娠后期反应较大，经医生建议，需提前休产假，回家调养身体并定期到医院做产检。根据《女职工劳动保护特别规定》第七条，特向领导申请休产假，请假时间从____月____日至____月____日，共计____天。恳请领导给予批准。
申请人：
申请日期：
尊敬领导：
兹有__________部门单位，_____(姓名)于_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日需请假，共_____天，请假原因_________________________。
望领导批准为盼!
请假人：
部门单位负责人：
主管领导：
日期：