学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)

ID:470900

时间:2023-06-26 13:37:02

上传者:曹czj

人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退,写作可以弥补记忆的不足,将曾经的人生经历和感悟记录下来,也便于保存一份美好的回忆。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢?以下是小编为大家收集的优秀范文,欢迎大家分享阅读。

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇一

进一步强化我校校外寄宿生安全管理,明确学校、家长、房东的责任,确保学生生命财产安全,以下小编为大家提供校外住宿学生安全责任书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到大家。

1、房东必须检查租的房屋是否安全,设备是否存在安全隐患,如有安全隐患及时排除,家长、学生确认安全后方能租住。

2、需在外租房的学生,须经家长及监护人同意,由房东与监护人签订学生安全管理责任书后方能租房借住。

3、房东有管理租房学生的权力和义务,必须把男女生分开租房,不能让男女生合租在同一间房内。

4、禁止学生在租房内燃煤取暖、煮饭,及乱接电线烧电炉或用电老虎等烧水。

5、严禁房东把燃烧的煤灶、气灶烟囱正对楼上租住的学生,以免学生煤气中毒。

6、房东要严禁外来人员对租房学生的骚扰和侵害,如有不法分子对学生侵害的,房东必须及时制止并报有关单位和派出所。

7、每天晚上房东必须清理和检查学生下晚自习后归宿情况,如发现学生未归时必须及时向家长(监护人)联系。

8、禁止学生在寝室内打牌、赌博等违法违规行为。

1、家长及监护人必须联系房东确认出租房屋安全并与房东签订学生校外租房安全管理责任书后并交清房租费(须有收据或凭条)方能租住。

2、家长每天对子女上、放学时间与房东和学校联系,随时掌握学生去向。

3、每天晚上学生的归宿情况应主动与房东联系。

4、每周放双休和从家到校时,家长及监护人应与房东和学校联系,及时了解情况。

5、家长应随时保障电话畅通,以便联系。

本责任书一式叁份,房东一份、家长(监护人)一份、学校一份。

责任人(房东):

家长及监护人:

20xx年月日

贵家长:

一、校外租房住宿学生需由家长(监护人)陪伴照顾,不能让学生在校外单独租房。

二、家长(监护人)要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备,发现问题,及时向房东提出,并督促改进,防止因管理不善引发安全事故。

三、家长(监护人)要经常和房东、班主任取得联系,及时反映学生在校外住宿动态,以便共同教育。

四、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

五、放学后按时回租住房,未经家长允许不到同学家串门,或在校外逗留。

六、学生校外租房属个人自愿行为,在租住期间,若出现安全责任由学生家长本人负责,与学校无关。

鸣皋一中

20xx年2月26日

家长承诺

学生本人签字:

学生家长签字:

20xx年2月27日

为进一步强化我校校外寄宿生安全管理,明确学校、家长、房东的责任,确保学生生命财产安全,特签订新安边中心小学校外寄宿生安全责任书。

一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿,特殊情况确实要寄宿的,要告知学校详细情况并签订校外寄宿生安全管理责任书。

二、房东必须保证租房者的生命财产安全,所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全,否则房东不得给学生及家长租房居住。

三、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理,委托人必须是身心健康,能够履行看护责任的直系亲属,否则不允许在校外寄宿。

四、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况,存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

五、家长要经常教育孩子:不参加低级庸俗或有危险的活动;避免与房东及周边群众发生矛盾;注意租房用电、用火安全,严禁私接电源,贮藏易燃、易爆物品;放学后及时回住处,不东游西转,不惹事生非;有病及时治疗,有事及时与家人联系,有困难向房东、老师求助,遇到其他意外情况及时向房东或学校报告,采取其他有效的保护急救措施;保管好自己的钱财与物品,按时作息,照顾好自己。

六、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况,对存在的问题要当场解决。否则,严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

七、房东有义务提醒房客:看管好自己的生活用具;注意安全,防盗、防火、防煤气中毒;不要聚众吸烟、喝酒、打架,阻止其他人随意进入住宅,房东有义务在学生有病或出现意外事件时,尽力帮助学生,并在第一时间告知学生家长和学校。

九、校外租房寄宿学生,在教学时段以外的教育管理,家长(监护人)、招宿人要全面负责。

十、校外租房寄宿学生,在教学时段以外出现安全事故,由家长(监护人)及招宿人负全部责任,学校不负任何责任。

十一、本责任书以学期为限,一式三份,家长、招宿人、学校各一份,家长(监护人)要认真履行,自签字之日起生效。

学生签字:班主任签字:

学生家长签字:

招宿人签字:

校长签字:

新安边中心小学

20xx年8月20日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇二

学生住宿管理事关学生人身安全和财产安全,关系到学校正常的教学、生活秩序,关系到学校和社会的稳定,也关系到我国高等教育的改革和发展。下面是本站小编为你整理的学生校外住宿安全责任书,希望对你有用!

二、宿舍内不准私拉乱扯绳线,不准私自安装电器等危险物品。

三、学生在宿舍内不准喝酒、吸烟,不准把刀具、火种等危险物品带入宿舍。

四、 要管理好宿舍内各种设施。

五、 学生进入宿舍内要保持安静,不准大声喧哗,追逐打闹。

六、 要保持宿舍内卫生干净。

七、 上课期间,无特殊情况学生不准进入宿舍,需进入的必须有班主任批准。

八、 禁止外来人员进入宿舍。

九、 及时检查宿舍内学生人数,如有不到者或有外来人在宿舍内要及时通知班主任、值班老师,及时处理。并做好记录。

十、 熄灯后大门随即落锁。

寝室管理员要采取有力措施,履行职责,实行责任追究制,杜绝安全事故发生。

责任人:

日期:xx年xx月xx日

为进一步强化我校校外寄宿生安全管理,明确家长和房东的责任,确保学生生命财产安全,特签订××××小学校外寄宿生安全责任书。

一、借宿生及家长责任

1、借宿生要养成自立的习惯,能自我约束、自我管理,明辨是非,克已做人。

2、按时回宿舍休息,不串宿,不把非本宿舍人带进宿舍,不群聚过生日,玩牌,不参与赌博活动,不与陌生人或社会闲杂人员来往,保障自身安全。

3、切实做好“三防”(防火、防毒、防盗)。人在房间,一定要把蜂窝煤炉放在室外,正确使用煤气灶;不下池、塘、河、库洗澡游泳;出门上锁。

4、安全用电,不乱接电线,正确使用电热毯;

5、尊重房主,与人和睦相处。及时交纳房租,爱护房主的一切设施。自觉服从房主的监督、看管。

6、家长应勤去孩子住处,与房主交流。检查孩子的衣、食、住、行安全。了解孩子在住地的表现,及时纠正、解决孩子的不良行为和问题,及时排除一切安全隐患,共同教育好孩子,保障孩子的安全。若遇假期,及时与房主联系,督促孩子及时回家,以防意外事件发生。

7、以上各条,学生及家长若未做到,由此引发的一切安全责任,由学生及家长负责。

二、房主责任

1、完善住房条件,保证租赁的房屋安全。

2、详细登记并熟悉租住学生基本情况,制订学生住房安全公约,严格要求,及时通报相关情况,协调解决相关问题,净化租住环境,确保学生租住安全。

3、督促学生按时作息,每日重点时间段检查学生房间、消除各种安全隐患。

4、对在住处玩耍、聚会、过生日、酿酒、夜不归宿、无故不上课的学生进行批评教育,及时通报学校和家长。若遇学校放假,及时告知家长放假时间,并督促孩子按时回家。

5、严格门卫,不允许串宿,不允许社会闲杂人员到学生住地,防止学生财物丢失。若遇特殊情况,及时报告学校及公安等职能部门。

6、教育监督学生和睦相处,预防打架、斗殴等各类不安全事故发生。

安全责任重于泰山,生命高于一切。房主务必切实履行各项安全职责,要代表家长肩负学生的临时监护义务。若学生在住处出现不安全事故,将凭本责任书,根据国家相关法律规定,追究房主的安全责任。学生在校外的一切安全责任按法律相关规定由家长、房主负责,学校不承担责任。

本责任书自签订之日起执行

责任人:

日期:xx年xx月xx日

一、本人及家长坚持在校外住宿,每天来学和回家必须有家长接送,学生离开学校后的一切问题及后果由学生及家长负责,与学校无任何关系,家长不得到学校纠缠。

二、本人及家长保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学校汇报个人情况,保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学校及班主任老师。家长随时了解在外住宿情况,切实履行教育与监督责任。并保证在外食宿期间发生的一切行为及其后果(包括因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责,学校不承担任何责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。严格遵守学校的相关作息时间,按时上下课,做到不旷课,不迟到,不早退。

五、本协议一持二份,从签订之日起生效。

责任人:

日期:xx年xx月xx日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇三

安全警句千条万条,安全生产第一条。千计万计,安全教育第一计。注意安全,保护自我。下面是小编给大家带来的各种安全责任书,欢迎大家阅读参考,我们一起来看看吧!

一、房东(责任人)责任

1、房东必须检查租的房屋是否安全,设备是否存在安全隐患,如有安全隐患及时排除,家长、学生确认安全后方能租住。

2、需在外租房的学生,须经家长及监护人同意,由房东与监护人签订学生安全管理责任书后方能租房借住。

3、房东有管理租房学生的权力和义务,必须把男女生分开租房,不能让男女生合租在同一间房内。

4、禁止学生在租房内燃煤取暖、煮饭,及乱接电线烧电炉或用电老虎等烧水。

5、严禁房东把燃烧的煤灶、气灶烟囱正对楼上租住的学生,以免学生煤气中毒。

6、房东要严禁外来人员对租房学生的骚扰和侵害,如有不法分子对学生侵害的,房东必须及时制止并报有关单位和派出所。

7、每天晚上房东必须清理和检查学生下晚自习后归宿情况,如发现学生未归时必须及时向家长(监护人)联系。

8、禁止学生在寝室内打牌、赌博等违法违规行为。

二、家长及监护人的责任

1、家长及监护人必须联系房东确认出租房屋安全并与房东签订学生校外租房安全管理责任书后并交清房租费(须有收据或凭条)方能租住。

2、家长每天对子女上、放学时间与房东和学校联系,随时掌握学生去向。

3、每天晚上学生的归宿情况应主动与房东联系。

4、每周放双休和从家到校时,家长及监护人应与房东和学校联系,及时了解情况。

5、家长应随时保障电话畅通,以便联系。

本责任书一式叁份,房东一份、家长(监护人)一份、学校一份。

责任人(房东):

家长及监护人:

20xx年月日

贵家长:

一、校外租房住宿学生需由家长(监护人)陪伴照顾,不能让学生在校外单独租房。

二、家长(监护人)要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备,发现问题,及时向房东提出,并督促改进,防止因管理不善引发安全事故。

三、家长(监护人)要经常和房东、班主任取得联系,及时反映学生在校外住宿动态,以便共同教育。

四、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

五、放学后按时回租住房,未经家长允许不到同学家串门,或在校外逗留。

六、学生校外租房属个人自愿行为,在租住期间,若出现安全责任由学生家长本人负责,与学校无关。

鸣皋一中

20xx年2月26日

家长承诺

学生本人签字:

学生家长签字:

20xx年2月27日

为进一步强化我校校外寄宿生安全管理,明确学校、家长、房东的责任,确保学生生命财产安全,特签订新安边中心小学校外寄宿生安全责任书。

一、原则上在我校上学的学生不得在校外租房寄宿,特殊情况确实要寄宿的,要告知学校详细情况并签订校外寄宿生安全管理责任书。

二、房东必须保证租房者的生命财产安全,所提供的房屋、水、电等生活设施要保证安全,否则房东不得给学生及家长租房居住。

三、校外寄宿学生必须要有家长或委托人陪同看护管理,委托人必须是身心健康,能够履行看护责任的直系亲属,否则不允许在校外寄宿。

四、家长或委托人要定期检查租住房屋安全情况,存在安全隐患要及时通知房东解决并向学校告知情况。

五、家长要经常教育孩子:不参加低级庸俗或有危险的活动;避免与房东及周边群众发生矛盾;注意租房用电、用火安全,严禁私接电源,贮藏易燃、易爆物品;放学后及时回住处,不东游西转,不惹事生非;有病及时治疗,有事及时与家人联系,有困难向房东、老师求助,遇到其他意外情况及时向房东或学校报告,采取其他有效的保护急救措施;保管好自己的钱财与物品,按时作息,照顾好自己。

六、房东要定期检查所出租的房屋的安全情况,对存在的问题要当场解决。否则,严禁对有各种隐患的处所出租给学生及家长。

七、房东有义务提醒房客:看管好自己的生活用具;注意安全,防盗、防火、防煤气中毒;不要聚众吸烟、喝酒、打架,阻止其他人随意进入住宅,房东有义务在学生有病或出现意外事件时,尽力帮助学生,并在第一时间告知学生家长和学校。

九、校外租房寄宿学生,在教学时段以外的教育管理,家长(监护人)、招宿人要全面负责。

十、校外租房寄宿学生,在教学时段以外出现安全事故,由家长(监护人)及招宿人负全部责任,学校不负任何责任。

十一、本责任书以学期为限,一式三份,家长、招宿人、学校各一份,家长(监护人)要认真履行,自签字之日起生效。

学生签字:班主任签字:

学生家长签字:

招宿人签字:

校长签字:

新安边中心小学

20xx年8月20日

甲方: 联系电话:

乙方: 班学生: 家长姓名:

家庭详细住址: 联系电话:

租(借)住房屋详细地址:

房主姓名: 房主联系电话:

(以上由学生本人如实填写)

为保障正常的教育教学秩序,加强学生的安全教育,鉴于部分学生和家长的申请要求,根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定,经研究决定,学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。

一、 甲方职责:

1、积极动员学生回校住宿,并广泛征求家长意见。

2、定期了解租住学生学习、生活情况,对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。

二、乙方职责:

1、严格遵守学校作息时间,按时起床、午休、晚睡,不迟到、早退,旷课。

2、严格遵守学校规章制度,在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品:不打架斗殴、不赌博或变相赌博,不看黄色书目、录相;不上网、不抽烟、酗酒;不谈情说爱,不带异性同学进租住地,不参与其他违法违纪活动。

3、家长应经常对租住学生进行法制教育,安全教育和社会公德教育。

4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。

5、随时接受学校检查与管理,一旦发现有重大违法违纪行为,服从学校处理。

三、校外租住系本人或家长申请,经家长同意,租住期间,本人对自己言行及安全负责,发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担,学校及班主任不负连带责任。

本协议自签字之日起生效,(一式两份,学校及家长各执一份)。

学生签名: 家长签名(手印):

租住地监护人签名:

年 月 日

一、安全责任

陪考家长是校外住宿考生安全工作的第一责任人,应做好管理工作,考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律,服从陪考家长的组织和管理,陪考家长要承担安全责任。

二、责任要求

1、陪考家长应于6月24日下午三点前带领考生到考点,在教师的指导和帮助下熟悉考试座位及考场环境。6月25、26日两天正式考试。

2、陪考家长对考生进行考前教育,认真阅读准考证上的《考生须知》,教育考生正确对待考试。随时做好考生的思想工作,稳定考生情绪。

3、陪考家长必须在每科考试前半小时带领考生进入考点;每场考完后带领考生回食宿地点,禁止学生考试期间在外乱走。

4、考生在每科考试前到考点指定地点向班主任报到,每科考试前后务必检查好随身携带的准考证及相关物品。

5、陪考家长在每科考试前要督促考生做好考前准备。

6、陪考家长必须细致周到地安排好考生食宿,注意饮食卫生,陪考家长必须与考生同吃、同住、同行。

7、考试结束后,陪考家长必须负责将考生安全带回。

三、责任追究

陪考家长要高度重视考生的管理工作,强化过程管理,杜绝各类安全事故的发生。如因家长失职造成安全事故,一切责任由考生家长自负,与学校无关。

班主任签字: 学生签字: 家长签字: 联系电话:

20xx年6月24 日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇四

一、校外租房住宿学生需由家长(监护人)陪伴照顾,不能让学生在校外单独租房。

二、家长(监护人)要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备,发现问题,及时向房东提出,并督促改进,防止因管理不善引发安全事故。

三、家长(监护人)要经常和房东、班主任取得联系,及时反映学生在校外住宿动态,以便共同教育。

四、家长(监护人)要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

五、放学后按时回租住房,未经家长允许不到同学家串门,或在校外逗留。

六、学生校外租房属个人自愿行为,在租住期间,若出现安全责任由学生家长本人负责,与学校无关。

责任人:

家长及监护人:

20xx年x月x日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇五

1、房东必须检查租的房屋是否安全,设备是否存在安全隐患,如有安全隐患及时排除,家长、学生确认安全后方能租住。

2、需在外租房的学生,须经家长及监护人同意,由房东与监护人签订学生安全管理责任书后方能租房借住。

3、房东有管理租房学生的权力和义务,必须把男女生分开租房,不能让男女生合租在同一间房内。

4、禁止学生在租房内燃煤取暖、煮饭,及乱接电线烧电炉或用电老虎等烧水。

5、严禁房东把燃烧的煤灶、气灶烟囱正对楼上租住的学生,以免学生煤气中毒。

6、房东要严禁外来人员对租房学生的骚扰和侵害,如有不法分子对学生侵害的,房东必须及时制止并报有关单位和派出所。

7、每天晚上房东必须清理和检查学生下晚自习后归宿情况,如发现学生未归时必须及时向家长(监护人)联系。

8、禁止学生在寝室内打牌、等违法违规行为。

1、家长及监护人必须联系房东确认出租房屋安全并与房东签订学生校外租房安全管理责任书后并交清房租费(须有收据或凭条)方能租住。

2、家长每天对子女上、放学时间与房东和学校联系,随时掌握学生去向。

3、每天晚上学生的归宿情况应主动与房东联系。

4、每周放双休和从家到校时,家长及监护人应与房东和学校联系,及时了解情况。

5、家长应随时保障电话畅通,以便联系。

本责任书一式叁份,房东一份、家长(监护人)一份、学校一份。

责任人:xxx

家长及监护人:xxx

20xx年x月x日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇六

一、本人因《xxxx大学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿,住宿地点:,户主姓名:,联系方式:。

二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况,保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况,切实履行教育与监督责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

五、本人如有下列情况之一,愿意接受学校给予的相应纪律处分。

1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的;

2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况,本人执行学校有关规定和要求,并承担由此引起的一切经济损失。

责任人:xxx

20xx年xx月xx日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇七

一、校外租房住宿学生需由家长xxx监护人xxx陪伴照顾,不能让学生在校外单独租房。

二、家长xxx监护人xxx要经常关心学生的食宿条件和安全管理设施设备,发现问题,及时向房东提出,并督促改进,防止因管理不善引发安全事故。

三、家长xxx监护人xxx要经常和房东、班主任取得联系,及时反映学生在校外住宿动态,以便共同教育。

四、家长xxx监护人xxx要协助房东作好学生寄宿期间的疾病防疫等工作。

五、放学后按时回租住房,未经家长允许不到同学家串门,或在校外逗留。

六、学生校外租房属个人自愿行为,在租住期间,若出现安全责任由学生家长本人负责,与学校无关。

鸣皋一中

20xx年2月26日

家长承诺

学生本人签字:

学生家长签字:

20xx年2月27日

学生住宿安全责任书 学生住宿安全责任书内容(8篇)篇八

学生校外住宿安全责任书怎么写呢?以下是本站为你准备的两篇范文,请参考。

一、本人因《xxxx大学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿,住宿地点: ,户主姓名: ,联系方式: 。

二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况,保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况,切实履行教育与监督责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

五、本人如有下列情况之一,愿意接受学校给予的相应纪律处分。

1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的;

2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况,本人执行学校有关规定和要求,并承担由此引起的一切经济损失。

学生姓名签名(指摸):

家长姓名签名(指摸):

年 月 日

,户主姓名:

,联系方式:。

二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全,如发生一切人身伤亡及财产损失,以及发生民事、刑事案件,由本人自负,与学校无关。

三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况,保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规,不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况,切实履行教育与监督责任。

四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

五、本人如有下列情况之一,愿意接受学校给予的相应纪律处分。

1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的;

2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况,本人执行学校有关规定和要求,并承担由此引起的一切经济损失。

学生姓名签名(指摸):

家长姓名签名(指摸):

年 月 日

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