诉讼代理委托合同(精选12篇)

诉讼代理委托合同(精选12篇)

ID:6521862

时间:2023-11-13 07:30:56

上传者:灵魂曲 诉讼代理委托合同(精选12篇)

代理行为需要建立在合法合规的基础上,充分考虑利益和风险。如果您需要代理服务,可以参考下面的范文以及代理人的联系方式,选择适合您的合作伙伴。

诉讼代理委托合同

乙方:__________________

甲方与债权债务纠纷一案,委托乙方代理,双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则,经协商达成以下协议,共同遵守。

第一条甲方因经济困难,本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用,全由乙方承担。

第二条本案追回款额,甲、乙双方按比例提成。

甲方为%,乙方为%.

第三条甲方必须积极及时提供本案全部证据,如实介绍情况,不得提供假证、伪证。

第四条乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理,即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条本合同的变更和修改,必须双方协商一致,甲、乙任何一方,不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同,应承担按比例提成罚金;乙方中止合同,甲方可拒绝支付任何费用。

第六条追回的款项,汇入由乙方指定的帐号,乙方按比例及时支付给甲方,不得借故拖延。

第七条本合同自双方签字之日生效,至本案终结终止。

第八条本合同一式_______份,甲方_______份,乙方_______份,具有同等效力。

________年________月________日

诉讼代理委托合同

邮码:____________。

电话:____________。

法定代表人:____________。

职务:____________。

乙方:____________________________________。

地址:___________。

邮码:____________。

电话:____________。

法定代表人:____________。

职务:____________。

甲方与________债权债务纠纷一案,委托乙方代理,双方遵照平等、自愿、公平、互利的'原则,经协商达成以下协议,共同遵守。

第一条甲方因经济困难,本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用,全由乙方承担。

第二条本案追回款额,甲、乙双方按比例提成。

甲方为____%,乙方为____%。

第三条甲方必须积极及时提供本案全部证据,如实介绍情况,不得提供假证、伪证。

第四条乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理,即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条本合同的变更和修改,必须双方协商一致,甲、乙任何一方,不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同,应承担按比例提成罚金;乙方中止合同,甲方可拒绝支付任何费用。

第六条追回的款项,汇入由乙方指定的帐号,乙方按比例及时支付给甲方,不得借故拖延。

第七条本合同自双方签字之日生效,至本案终结终止。

第八条本合同一式____份,甲方____份,乙方____份,具有同等效力。

甲方:______________。

乙方:____________________。

代表人:______________。

代表人:________。

____年____月____日。

诉讼代理委托合同

乙方:_________。

甲方与_________债权债务纠纷一案,委托乙方代理,双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则,经协商达成以下协议,共同遵守。

第一条 甲方因经济困难,本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用,全由乙方承担。

第二条 本案追回款额,甲、乙双方按比例提成。甲方为_________%,乙方为_________%。

第三条 甲方必须积极及时提供本案全部证据,如实介绍情况,不得提供假证、伪证。

第四条 乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。乙方为全权代理,即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条 本合同的变更和修改,必须双方协商一致,甲、乙任何一方,不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同,应承担按比例提成罚金;乙方中止合同,甲方可拒绝支付任何费用。

第六条 追回的款项,汇入由乙方指定的帐号,乙方按比例及时支付给甲方,不得借故拖延。

第七条 本合同自双方签字之日生效,至本案终结终止。

第八条 本合同一式_________份,甲方_________份,乙方_________份,具有同等效力。

诉讼代理委托合同

乙方:____________________________________。

甲方因________一案,委托乙方代理,经双方协议,订立本合同。

一、乙方接受甲方的委托,指派________、____律师为甲方与__________________________纠纷案的第________审代理人。

二、甲方委托乙方代理权限:诉讼代理人为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解,提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

三、甲方必须真实地向乙方叙述案情,提供证据。

四、乙方必须按时出庭,依法维护甲方的合法权益。

五、甲方按国家有关规定向乙方缴纳案件代理费人民币________元。

六、在本合同有效期内乙方无故中止的,代理费全部退还甲方;甲方无故中止的,代理费不予退还。

七、本合同的变更或修改,须经双方协商一致。

八、本合同有效期限,自签订之日起至本案审理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

甲方:____________________。

乙方:____________________。

____年____月____日。

诉讼代理委托合同

为甲方与__________纠纷一案,甲方委托乙方进行代理。经双方协商,订立下列条款,共同遵照履行:

一、乙方接受甲方的委托,指派__________律师为甲方在诉讼(包括仲裁、非诉讼调解等)中的__________诉讼代理人,甲方应向受委托的律师出具授权委托书,写明委托权限和委托期限。

二、乙方律师必须认真负责维护甲方合法权益,并及时办理、按时出庭,不得延误或推诿。

三、甲方必须真实地向律师陈述案情,提供相关证据。乙方接受委托后,发现甲方捏造事实,弄虚作假,有权终止代理,依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行合同,代理费全部退还甲方;如甲方无故终止合同,代理费不予退还。

五、甲方委托乙方律师代理权限见授权委托书。

六、甲方应在本合同生效当日内支付案件代理费,若甲方不按时支付上述费用,则乙方有权不履行本合同所规定的义务,直至解除合同,因此造成案件延误的后果,乙方不承担任何责任。

七、甲方涉案性质属__________,争议标的为__________元。

八、根据国家司法部、财政部、物价局联合颁发的《律师业务收费标准》规定,结合本案的难易程度,经双方协商同意,甲方向乙方交纳代理费__________元整。

另,甲方应向乙方支付函电、通讯、交通、资料、调查等项费用计人民币__________元整。

九、本合同有效期限,应自本合同签订之日起到本案止(包括判决、调解、仲裁,案外和解及撤销诉讼)。

十、如一方要求变更合同条款,需再行签订书面协议,未达成书面协议前,依原合同执行。任何一方违约,按应收代理费的____%承担违约责任。甲方委托乙方办理的案件进入诉讼程序(以立案为准),甲方提出终止代理合同的,代理费一律不予退还。

十一、本合同一式三份,甲、乙双方各持一份,代理律师一份,各份具有同等法律效力。

十二、本合同发生争议,由乙方所在地人民法院管辖。

十三、本合同经双方签字或盖章后生效。

甲方:______________乙方:___________________。

住所地:____________住所地:_________________。

法定代表人:________法定代表人:_____________。

代理律师:__________。

电话:______________电话:___________________。

开户行:_________________。

帐号:___________________。

_______年____月____日________年_____月_____日。

诉讼代理委托合同

乙方(受托人):_________

第一条为了确定甲、乙双方之间的权利和义务法律关系,经双方协商一致,订立本合同并共同遵照履行。

第二条甲方委托乙方代为办理申请专利事务。

第三条乙方的代理权限以甲方所出具的委托书内容为准,如委托书中不明确的,则以本合同第二条内容为准。

第四条乙方接受甲方的委托,指派专职代理人为甲方代理,乙方代理人应认真负责地做好专利代理事务,积极维护甲方的合法权益。

第五条乙方的代理人对其在代理业务中所了解的发明创造内容,除专利申请已经公布或者公告的以外负有保守秘密的责任,不得随意向任何第三方泄漏甲方要求保密的事宜。

第六条甲方应充分、如实地向代理人说明委托代理事项的.内容,及时向代理人提供办案所需要的有关资料,积极配合代理人工作。

第七条甲方委托乙方代理申请专利事务的,应如实提供申请人或共同申请人的姓名和地址。如果要求改变申请人或共同申请人的姓名和地址,应提交原申请人或共同申请人共同签署的变更声明,或提交申请人之间有关申请权事宜的协议书副本。

第八条甲方应向乙方提供联系人姓名及其详细通讯地址,甲方如变更联系人或通讯地址的,应及时将变更结果书面通知乙方;如因甲方未及时将变更结果书面通知乙方,造成乙方发出的信函被退回,或乙方按甲方提供的地址发出的信函被退回,甲方将自行承担由此带来的一切后果。

第九条乙方应按甲方提供的联系人及通讯地址及时向甲方转达官方的有关文件,如果乙方未及时发出,影响各种规定的时限所带来的后果将由乙方承担。甲方未及时按乙方转达的文件内容办理有关事务,所带来的一切后果均由甲方自行承担。

第十条根据乙方的收费标准,甲方在办理委托手续的同时应向乙方支付代理费人民币20_______元/每件实用新型、3000元/每件发明、4000元/每件实用新型和发明、800元/每件外观设计(不包括国家申请费);国家申请费:发明950元(可报销);实用新型和外观都为500元(可报销),若遇费用不足,甲方应在本合同签署后二十天内向乙方支付,甲方如不及时付费,乙方将中止代理。

第十一条甲方如有各种原因要求撤销委托,终止履行本合同,乙方所收取的代理费应按终止时乙方已完成的工作量结算。

第十二条乙方如发现甲方有捏造事实、弄虚作假及其他违法或违反本合同的情节,有权辞去委托终止代理,所收费用不予退还。

第十三条甲、乙双方不得随意变更或中止合同,如因故需撤销或辞去委托,应及时书面通知对方并办理著录项目变更手续,不通知或延迟通知对方造成损失的应当承担赔偿责任。

第十四条合同有效期,自本合同签订并支付代理费之日起至本合同委托事务终了止(申请专利事务至初审合格止,发明专利实质审查程序的事务须另签合同)。

第十五条本合同一式二份,双方各执一份,同样有效。

甲方(签章):_________乙方:(签章)_________

20_______年3月1日

委托诉讼代理合同

(以下简称甲方)与就一事,特委托律师事务所(以下简称乙方)的律师为其代理人,经双方协商,订立下列条款,以资共同遵照履行:

一、乙方接受甲方委托,指派律师为甲方的.代理人。

二、乙方律师必须认真负责,依据事实和法律,维护甲方的合法权益。

三、甲方必须如实地向律师叙述案情,提供本案的有关资料。乙方在接受委托后,如发现甲方担造事实,弄虚作假,乙方有权终止代理,依本合同所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止代理,所收律师费用经报批退还甲方;如甲方中途终止委托,所缴纳的律师费用不予退还。

五、乙方接受甲方委托从事民事(行政、仲裁)事务,代理权限为本条第款:

1、特别授权:

2、一般授权:

六、根据律师收费标准,甲方应向乙方缴纳代理费人民币(差旅费除外)(大写:元),代理费应于本协议签订之日一次性给付。

七、本合同有效期限:自年月日至年月日

八、特别约定条款:

根据双方合作需求,特订立如下内容:

九、本合同一式三份,甲方一份,乙方二份,具同等法律效力,经双方签字或盖章生效。

甲方:

乙方:

年月日

年月日

诉讼代理委托合同

甲方:地址:邮码:电话:法定代表人:职务:

乙方:地址:邮码:电话:法定代表人:职务:

甲方因一案,委托乙方代理,经双方协议,订立本合同。

一、乙方接受甲方的委托,指派与纠纷案的第、审代理人。律师为甲方。

二、甲方委托乙方代理权限:诉讼代理人为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解,提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

三、甲方必须真实地向乙方叙述案情,提供证据。

四、乙方必须按时出庭,依法维护甲方的合法权益。五、甲方按国家有关规定向乙方缴纳案件代理费人民币元。

六、在本合同有效期内乙方无故中止的,代理费全部退还甲方;甲方无故中止的,代理费不予退还。

七、本合同的变更或修改,须经双方协商一致。

八、本合同有效期限,自签订之日起至本案审理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

委托诉讼代理合同

地址:_______________________。

邮码:_______________________。

电话:_______________________。

法定代表人:_________________。

职务:_______________________。

乙方:_______________________。

地址:_______________________。

邮码:_______________________。

电话:_______________________。

法定代表人:_________________。

职务:_______________________。

甲方与________债权债务纠纷一案,委托乙方代理,双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则,经协商达成以下协议,共同遵守。

第一条甲方因经济困难,本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用,全由乙方承担。

第二条本案追回款额,甲、乙双方按比例提成。

甲方为____%,乙方为____%。

第三条甲方必须积极及时提供本案全部证据,如实介绍情况,不得提供假证、伪证。

第四条乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理,即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条本合同的变更和修改,必须双方协商一致,甲、乙任何一方,不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同,应承担按比例提成罚金;乙方中止合同,甲方可拒绝支付任何费用。

第六条追回的款项,汇入由乙方指定的帐号,乙方按比例及时支付给甲方,不得借故拖延。

第七条本合同自双方签字之日生效,至本案终结终止。

第八条本合同一式____份,甲方____份,乙方____份,具有同等效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

诉讼代理委托合同

委托诉讼代理制度是一项主要的诉讼代理方式和法律制度,诉讼代理委托。

合同。

是怎样的呢?以下是本站小编为大家整理的诉讼代理委托合同范文,欢迎参考阅读。

甲方:____________________________________。

法定代表人:____________职务:____________。

乙方:____________________________________。

法定代表人:____________职务:____________。

甲方与________债权债务纠纷一案,委托乙方代理,双方遵照平等、自愿、公平、互利的原则,经协商达成以下协议,共同遵守。

第一条甲方因经济困难,本案诉讼费、差旅费、协调费等相关费用,全由乙方承担。

第二条本案追回款额,甲、乙双方按比例提成。

甲方为____%,乙方为____%。

第三条甲方必须积极及时提供本案全部证据,如实介绍情况,不得提供假证、伪证。

第四条乙方负责本案一、二审诉讼直至执行完毕全部代理。

乙方为全权代理,即代为承认、变更、和解、上诉、执行。

第五条本合同的变更和修改,必须双方协商一致,甲、乙任何一方,不得以任何理由中途反悔及终止合同。甲方中止合同,应承担按比例提成罚金;乙方中止合同,甲方可拒绝支付任何费用。

第六条追回的款项,汇入由乙方指定的帐号,乙方按比例及时支付给甲方,不得借故拖延。

第七条本合同自双方签字之日生效,至本案终结终止。

第八条本合同一式____份,甲方____份,乙方____份,具有同等效力。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

______________(以下简称甲方)因纠纷一案,委托_______律师事务所(以下简称乙方)的律师出庭代理,经双方协议,订立下列各条,共同遵照履行。

一、乙方接受甲方的委托,指派、律师为甲方与_______纠纷案的第_______审代理人。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益,并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情,提供有关本案证据。乙方接受委托后,发现甲方捏造事实、弄虚作假,有权终止代理,依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行协议,代理费全部退还甲方;如甲方无故终止,代理费不退回。

七、本协议有效期限,应自签订之日起至本案审结终止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

八、如一方要求变更协议条款,需要行协议。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

甲方:地址:邮码:电话:法定代表人:职务:

乙方:地址:邮码:电话:法定代表人:职务:

甲方因一案,委托乙方代理,经双方协议,订立本合同。

一、乙方接受甲方的委托,指派与纠纷案的第、审代理人。律师为甲方。

二、甲方委托乙方代理权限:诉讼代理人为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解,提起反诉或者上诉,必须有被代理人的特别授权。

三、甲方必须真实地向乙方叙述案情,提供证据。

四、乙方必须按时出庭,依法维护甲方的合法权益。五、甲方按国家有关规定向乙方缴纳案件代理费人民币元。

六、在本合同有效期内乙方无故中止的,代理费全部退还甲方;甲方无故中止的,代理费不予退还。

七、本合同的变更或修改,须经双方协商一致。

八、本合同有效期限,自签订之日起至本案审理终结止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________。

_________年____月____日_________年____月____日。

诉讼代理委托合同

______________(以下简称甲方)因纠纷一案,委托_______律师事务所(以下简称乙方)的律师出庭代理,经双方协议,订立下列各条,共同遵照履行。

一、乙方接受甲方的委托,指派、律师为甲方与_______纠纷案的第_______审代理人。

二、乙方律师必须认真负责保护甲方合法权益,并按时出庭。

三、甲方必须真实地向律师叙述案情,提供有关本案证据。乙方接受委托后,发现甲方捏造事实、弄虚作假,有权终止代理,依约所收费用不予退还。

四、如乙方无故终止履行协议,代理费全部退还甲方;如甲方无故终止,代理费不退回。

七、本协议有效期限,应自签订之日起至本案审结终止(判决、调解、案外和解及撤销诉讼)。

八、如一方要求变更协议条款,需要行协议。

甲方:_________________________。

代表人:_______________________。

乙方:_______________律师事务所。

法定代表人:___________________。

地址:_________________________。

电话:_________________________。

签订时间:_______年____月____日。

签订地点:_____________________。

委托诉讼代理合同

甲方:

乙方:

甲方因赔偿纠纷一案,依照法律规定,委托乙方律师代理诉讼及与诉讼相关事宜。双方经过充分协商,在平等自愿的基础上,订立以下条款:

第一条乙方律师

1、乙方接受甲方的委托,并指派、律师担任甲方在本案中的代理人。

2、律师姓名:;律师执业证号:。律师姓名:;律师执业证号:。

第二条资料提供甲方必须向乙方律师提供与诉讼有关的全部资料并保证其真实性。甲方提供虚假证据和资料导致出现不利于甲方的诉讼结果,乙方不承担任何责任,依约所收费用不予退还。

第三条甲方委托乙方律师的代理权限

1、代为起诉、递交和签收法律文,收集相关证据;

2、代为推选诉讼代表人并接受诉讼代表人的委托代理诉讼;

3、代为追加、变更被告和第三人;

4、代为申请回避和控告;

5、代为参加诉讼,陈述事实和理由,出示证据、质证和辩论;

6、代为承认、变更诉讼请求,进行和解、调解,提出上诉,申请执行,代为接收执行回来的钱物等。

第四条报酬支付根据有关规定并经双方协商,甲方向乙方支付律师费元人民币,于本合同签订之日起日内支付元人民币;于诉讼开始之日起日内支付元人民币;余款于诉讼结束之日起日内付至乙方帐户。

第五条乙方律师权利义务

1、乙方律师应当充分应用法律专业知识,按照法律规定,认真完成本案代理活动中的各项工作,按时出庭,依法维护甲方的合法权益。

2、乙方律师对甲方了解本案进展情况和案件结果的要求,应当尽快给予答复。

3、乙方律师处理本案而取得的款物,应当及时转交给甲方,但有权从中扣除约定的费用和乙方律师为甲方垫付的费用。

4、乙方律师应当在受委托的权限内,维护委托人的合法权益。

5、乙方律师应按时出庭参加诉讼或者仲裁。

6、乙方律师不得泄露当事人的商业秘密或者个人隐私。

7、乙方律师依照诉讼法律的规定,可以收集、查阅与本案有关的材料,同被限制人身自由的人会见和通信,出席法庭,参与诉讼,以及享有诉讼法律规定的'其他权利。律师担任诉讼代理人的,其辩论的权利应当依法保障。

8、乙方律师经有关单位或者个人同意,可以向他们调查情况。

9、乙方律师在执业活动中的人身权利不受侵犯。

10、乙方律师不得在同一案件中,为双方当事人担任代理人。

11、乙方律师接受委托后,无正当理由的,不得拒绝代理,但委托事项违法,委托人利用律师提供的服务从事违法活动或者委托人隐瞒事实的,律师有权拒绝代理。

12、乙方律师在执业活动中不得有下列行为:

(1)私自接受委托,私自向委托人收取费用,收受委托人的财物;

(2)利用提供法律服务的便利牟取当事人争议的权益,或者接受对方当事人的财物;

(3)违反规定会见法官、检察官、仲裁员;

(6)扰乱法庭、仲裁庭秩序,干扰诉讼、仲裁活动的正常进行。

第六条相关费用甲方同意按照国家的规定交纳本案所需诉讼费、公证费、执行费等费用,并由乙方按照规定代收代交。乙方在诉讼和执行期间不再收取甲方任何费用,待执行回款物后,甲方同意乙方从执行回的款物中另行扣除总额的30%作为乙方律师的报酬。

第三人。任何一方违反此款规定,都应当赔偿另一方因此而遭受的损失,并支付本合同律师费用的%作为违约金。

第八条合同的终止

1、本合同期限届满,甲乙双方不再续签合同的;

2、甲乙双方通过面协议解除本合同;

3、因不可抗力致使合同目的不能实现的;

5、当事人一方迟延履行合同主要义务,经催告后在合理期限内仍未履行;

6、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的;。

第九条保密甲方要求保密的信息资料,除因本案的客观需要外,乙方律师应当认真履行保密义务。

第十条争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解;协商或调解不成的,按下列第种方式解决:

(1)提交仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院起诉。

第十一条合同有效期本合同有效期自签订之日起至本案执行终结止。

第十二条通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等,必须用面形式,可采用(信、传真、电报、当面送交等)方式传递。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下:。

3、一方变更通知或通讯地址,应自变更之日起日内,以面形式通知对方;否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十三条合同的变更本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时面通知对方,征得对方同意后,双方在规定的时限内(面通知发出天内)签订面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

第十四条风险提示存在正常风险,该风险产生的损失法院可能不予支持。

2、乙方是在法律允许的范围内按照最有利于甲方的方法计算损失的,法院最终支持的损失赔偿数额可能与该计算数额有所不同。

3、法院在案件调解或者和解过程中,可能根据需要在损失赔偿的数额上作出适当让步。

第十五条合同的解释本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

第十六条补充与附件本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

第十七条合同的效力本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。有效期为年,自年月日至年月日。本合同正本一式份,双方各执份,具有同等法律效力。

甲方(盖章):

乙方(盖章):

年月日

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